护理病历书写中常见缺陷原因研究及对策

《护理病历书写中常见缺陷原因研究及对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、护理病历书写中常见缺陷原因研究及对策摘要为提高护理病历书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性，通过对运行病历和出院病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进。关键词护理病历常见缺陷原因分析对策doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.170资料与方法2008年8月〜2009年5月随机抽查运行病历和出院病历78份，按照《江西省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求，

2、以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因，提出护理干预对策，有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险。护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化与治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据［1］O因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况［2］。护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时，尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确，靠目测，另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范：字迹潦草、涂改,页码

3、填写不全现象。三测单存在的缺陷主要表现:①每4小时体温未按时测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。临时医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及时、不规范;②漏签名:如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名；③代签名。④医嘱处理不及时;⑤签名字迹潦草、难辨认。长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及时。护理记录单存在的缺陷主要表现:①既往史询问不详细,医护记录不一致;②对患者的特殊嗜好评估不全;③入院时间与三测单上的不一致;④对危重患者的皮肤情况评估不全;⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。⑥缺乏连续

4、性。讨论缺陷分析:①法律意识不强:有80%的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料［3］；②业务不熟悉;③护理人力不足;④医、护、患沟通不够;⑤质量监控力度不够。对策:①增强法律意识，提高护理记录质量：积极鼓励护士参加各种形式的学习，同时加强法律知识的学习，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。②加强培训：提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作;③科室组织护理文书书写的讲课:针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力，同时让

5、资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录;④规范管理：加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查;⑤建立良好的护患关系:掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通;⑥加强医护间相互沟通：护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整，以确保记录的一致性。通过检查、分析存在的问题,采取相应的干预对策，强化护士法制观念，提高护士书写的基本功，加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高。参考文献1卫生部医政司.医疗事故处理条律•北京：中国法制出版社,2002,6.2胡兴媛，蔡文焕，李华云•对护理文书书写

6、中存在问题原因分析及对策.中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.3湖南省卫生厅.医务人员'‘三基”培训指南(护理分册)•长沙：湖南科学技术出版社,2005,55.