上颈椎翻修术

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1、上颈椎翻修术王超北京大学第三医院骨科100083 一、上颈椎手术的指征及治疗原则颈椎由7节脊椎组成，最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈2、3以下的5个关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节，因而也是最不稳定的关节，容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节还是容易发生先天畸形的部位，在临床上寰椎枕骨化畸形和先天性颈2、3融合并不少见，这些畸形常导致迟发性的寰枢关节不稳定。寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整，这二者缺一则会造成寰枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重，寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾斜，上颈椎前方的韧带和

2、肌肉组织（如前纵韧带、头长肌、颈长肌）挛缩，使寰椎不能复位。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位，到这一步治疗的难度就增加了。在临床上，只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加重，最终形成脱位。再者，在寰枢关节不稳定的情况下，颈脊髓反复受到过度活动的刺激容易出现脊髓病，也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则：1、对不稳定的病例应行寰枢关节融合术。2、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的融合（枕颈融合）3、应使用坚强的内固定装置，术后不依靠外固定也能使植骨融合

3、。4、内固定器械必须是短节段固定的，不能为追求稳定性而超范围固定。5、对寰枢关节固定脱位的病例应行松解复位术，复位后再做固定植骨融合术。不应将寰枢关节固定在脱位的位置上。我们在临床上见到很多治疗失败的病例，究其原因，多可以找出违反上述基本原则的地方。如果我们依照这几项基本原则施术，就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。二、翻修术的治疗原则需做翻修术的病例由于前次手术造成的组织粘连、医源性骨质缺损和植入骨对解剖结构辨认的干扰，手术难度增加了。但治疗原则应与初次手术一样，最终要使寰枢关节融合在解剖复位的位置上，且不干扰相邻正常关节的功能。需做翻修术的病例可能存在下列

4、情况：1.以往手术没有解决已存在的问题，但也未增加再次手术的难度。2.植骨未融合，C1、2关节仍不稳定。3.寰枢关节被融合在脱位的位置上。4.枕颈后部结构切除后未做植骨融合术，C1、2关节更不稳定。应针对不同情况采取相应的治疗措施：1.对因寰枢关节不稳定行后路融合术后仍然不稳定的病例，应清除前次手术的内固定物、不愈合的骨质和瘢痕组织，再次内固定植骨融合。2.对做过后路寰枢或枕颈融合术而寰枢关节仍有脱位的病例，不管融合是否成功，都应先做后路手术去除内固定物及植入的骨质，然后再做经口咽入路的寰枢关节松解复位术，最后再由后路作内固定植骨融合术。3.后路内固定应使用坚强、可靠

5、的方法如：经寰枢侧块关节螺钉固定术(、寰枢侧块钉板固定术(和使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定术。4.如寰枢侧块关节已被融合在脱位的位置上，则松解复位术将难以奏效。这种情况只能做经口咽入路的切骨减压术。5.枕颈后部结构切除后的寰枢关节不稳定，只能用后路C1-2侧块钉板固定的方法重建稳定性。由于C1-2后弓已被切除，失去了常用的后路植骨融合的基础，只能经口咽入路做侧块关节植骨融合术或CT引导下C1-2侧块关节经皮穿刺植骨融合术(。至于是否能从后路做C1、2侧块关节间隙植骨融合还未见文献报道。三、翻修术个案自从1939年Gallie报道了用钢丝固定寰枢关节后弓及植骨块的寰枢关节融

6、合方法以来又有很多方法出现，如Brooks、Halifaxclamps、Apofix、环形Luque、Cervifix、枕颈CD，这些方法有优点也有缺陷，在应用过程中有很多失败的病例出现。失败的原因有些是手术方法本身的不足，有些是适应征没掌握好。这些病例都需要做翻修术。病例1枢椎齿突不连、寰枢关节不稳，枕颈融合术后不愈合。 翻修术方案：先去除固定钢丝和植入的骨质，再经口咽入路行寰枢关节松解复位术，然后再做枕颈固定植骨融合术。术后影像：经验总结：当齿突不连导致寰枢关节脱位（寰椎前脱位）时，压迫脊髓的是枢椎体后上缘，而不是寰椎后弓，本例切除寰椎后弓是没有道理的。在枕骨和枢

7、椎间做钢丝固定，钢丝的力线与寰椎移动的方向垂直，起不到固定作用。病例2齿突不连、寰枢关节不稳，行C1后弓切除、枕颈融合术后不愈合。翻修术方案：去除固定螺钉和植骨块，经口咽入路松解复位寰枢关节，再行后路枕颈固定植骨融合。术后影像：经验总结：本例术前的颈椎过伸侧位片可见寰椎有约60％的复位程度，根据经验，如果在全麻下给予6～8KG的牵引有可能得到更好的复位，此时如果施以后路寰枢椎侧块钉板固定术，利用器械的复位作用即可获得解剖复位。一旦得到解剖复位，脊髓压迫就完全解除了。完全复位后，寰枢椎后弓间的距离就比较近了，在后弓间植骨就比较容易愈合。从术前的MRI看