1例急性脊髓损伤患者的循证治疗方案

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1、1例急性脊髓损伤患者的循证治疗方案1例急性脊髓损伤患者激索治疗方案的循证依据屮山人学附属笫二医院外科（骨科）陈铿脊髓损伤是由于各种不同伤病因索引起的脊髓功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉功能等障碍。脊髓损伤最常见的原因是山闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱骨折或错位有关。脊柱骨折患者屮约有20%发生不同程度的脊髓损伤。引起脊柱骨折和脊髓损伤的主要原因为车祸、高处坠落、运动损伤、暴力等。据统计，北美每年有约12000例新发病例，其中交通事故及暴力活动占一半以上。在北美，存活但长期瘫痪的脊髓损伤崽者约30万例，严重影响患者的生活质量，给其家庭和社会带來沉重负担。皮质醇激素口J通过多种途径发

2、挥神经保护作用，冃前认为抑制脂质过氧化是其核心环节。国际上对于急性脊髓损伤后皮质醇激素的应用研究己有30余年，多项动物试验支持糖皮质激索的使用。但在急性脊髓损伤患者屮如何合理糖皮质激索，如何减少糖皮质激素应用的副作用，需要循证医学原则指导。一、疾病案例患者为31岁男性，2小时前因车祸伤致背部疼痛，伴双下肢麻木、活动障碍，急诊送至我院，查体发现双下肢腹股沟区以下感觉减退，双下肢肌力2级，肚周感觉存在，肚门括约肌张力正常，急查CT发现T11椎体爆裂性骨折，骨折块向后突入椎管，压迫脊髓。二、提出问题患考L!前情况考虑“T11椎体爆裂性骨折并脊髓损伤”，手术指征明确，需尽快进行手术减压及内固

3、定术，治疗上尚有以下问题1.如何最人限度保护患者神经功能？2.如何通过糖皮质激索的应用以促进患者神经功能的恢复？3.患者激素冲击的治疗方案应该怎样安排？三、证据的检索与评价1.经验的依据在神经损伤的患考，地塞米松等糖皮质激索常规使川，其与脱水药物的联合使用能有效改善神经功能，但在脊髓损伤的患者中，如何选择激索治疗方案需要相关证据2.文献的证据国际上对于急性脊髓损伤后皮质醇激索的应用研究已有30余年，多项动物试验支持糖皮质激素的使用。皮质醇激素可通过多种途径发挥神经保护作用，包括抑制脂质过氧化、改善微血管灌注、防治钙离了内流、抑制炎症因子表达等方面，冃前认为抑制脂质过氧化是其核心环节。

4、而与其它皮质醉激素和比，甲基强的松龙对抑制脂质过氧化最冇效。但并非所有研究结果均显示有利的结果，在使用糖皮质激素的患者，伤口感染、肺栓塞、重症肺炎、继发感染的发生率均较高，而且甲基强的松龙价格较高，选择使用甲基强的松龙的冲击疗法对恵者是否有利，尚未能确定，需要进一步的证据。2.循证医学证据临床上，急性脊髓损伤后大剂量甲基强的松龙的应川方法主要來自国际急性脊髓损伤研究中心的3项随机前瞻、双盲对照的人型多中心研究（NASCTST、IT、TH）。NASCISI研究冃的是对急性脊髄损伤后48小时内使用小剂量（100mg）和大剂量（lOOOmg）甲基强的松龙的作用，结果显示：小剂量和人剂量甲基

5、强的松龙Z间不仅没有任何差异，并且在其使用6个月或1年后，并不能达到恢复临床功能的预期结果，并11连续10天大剂量应用疗法可增加感染的机率。[2、3][1JNASCISII则研究了甲基强的松龙用药方法，•其对急性脊髓损伤后12小时内使用大剂量甲基强的松龙（30mg/kg,15分钟静脉快速注射，暂停45分钟，23小时静脉维持滴注5.4mg/kg/小时），通过6周、6个月、1年随访,8h内用MP治疗的患者与安慰剂组对照，其运动和感觉功能都有显著恢复。结果显示：伤后8小时以内治疗可以显箸改善完全或不完全损伤病人的神经功能，但伤后8小时以外治疗对神经功能的改善无作用。[4、5、6]1997年

6、美国第3次全国急性脊髓损伤研究（NASCISIII）的结果进一步明确：ASCI患者在损伤3h内应用甲基强的松龙治疗应维持24h,3〜8h应用川基强的松龙治疗应维持治疗48ho由于这一研究结果的成功，冃前美国急性脊髓损伤患者均应用屮基强的松龙治疗方案,将甲基强的松龙作为急性脊髓损伤的常规治疗，患者至急诊室即开始用药。上述3项随机前瞻、双盲对照的人型多中心研究为循证医学决策提供比较充分的证据。四、实施决策从循证医学证据显示：该患者现为受伤后8小时以内，应给予人剂量甲基强的松龙（30mg/kg,15分钟静脉快速注射,暂停45分钟,23小时静脉维持滴注5.4mg/kg/小时），并且注意胃粘膜

7、的保护及其它并发症的防护，方可冇利丁患者神经功能的恢复。虽经循证医学评价结果较真实可靠，但另一方面，伤者的经济情况等限制了甲基强的松龙的应用，还应考虑相关问题。五、后效预测该患考脊髓损伤较严重，考虑为不完全性脊髓损伤，且患考受伤后就诊较及时，假如能及时手术减压，解除脊髓压迫，同时给予大剂量甲基强的松龙治疗方案，其运动和感觉功能有望得到显著恢复。1.JMBraughlcr,Lipidperoxidation-inducedinhibitionofgammaa