第十八章 疼痛的药物治疗

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1、第十八章疼痛的药物治疗学习目标学习目的指导疼痛患者合理用药。知识要求掌握规范化疼痛处理的原则和疼痛的药物治疗原则；掌握慢性疼痛的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应及防治；熟悉慢性疼痛的治疗药物作用、药物相互作用；了解疼痛的定义、诊断、评估和治疗。能力要求学会制定和评价慢性疼痛的药物治疗方案。第一节疼痛治疗的基础知识国际疼痛学会（IASP）于1986年提出：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感体验。当机体受到损伤性刺激后，局部释放致痛物质，这些致痛物质作为疼痛信号，通过伤害感受器到达中

2、枢，使机体感受到疼痛。疼痛是许多疾病的症状，是机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应，也是疾病诊断的重要依据，在疾病未确诊之前慎用镇痛药，以免掩盖病情，贻误诊治，但剧烈的疼痛和慢性持续性疼痛不仅给患者带来痛苦，还可引起生理功能严重紊乱甚至休克、死亡，因此，合理应用镇痛药尤为重要。规范化疼痛处理(goodpainmanagement，GPM)是近年来倡导的镇痛治疗新观念，只有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。疼痛的治疗目的是缓解疼痛、改善功能，提高生活质量，其中包括身体状态、

3、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。【疼痛的诊断及评估】1．掌握正确的评估方法临床上对疼痛的评价和记录要求客观、准确、直观、便捷。对疼痛患者的初始评价内容包括：①疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响；②既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史；③药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况；④有目的地进行体格检查；⑤疼痛程度评估。由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人叙述自身疼痛。2．定期再评价关于再评价的时间间隔，不同诊断、不同疼

4、痛强度、以及不同治疗计划都有不同要求，但一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行1次评价，内容包括治疗的疗效与安全性(如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善)、患者的依从性。如果患者接受强阿片类药物治疗，应严格实施阿片类药物治疗与管理原则，同时还要注意观察患者是否有一些异常行为。【疼痛的治疗】1．制定疼痛治疗计划治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。规范化疼痛处理的原则包括：有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应，把

5、疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量。规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度＜3或达到0；24h内突发性疼痛次数＜3次；24h内需要镇痛药的次数＜3次；国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。知识链接疼痛的数字分级法(NRS)目前国际上推行这一分级法，即将疼痛分为0~10，用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为极度痛，让病人圈出一个最能代表自己疼痛程度的数字。并将记分大致分为三级：1~3为轻度疼痛，4~6为中度

6、疼痛，7~10为重度疼痛。2．处理不良反应要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑，决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。3．采取有效的治疗包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重度慢性非癌痛患者，采用其他常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物，对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用

7、指南》。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药等。对于癌痛患者，应遵照WHO提出的三阶梯镇痛原则。非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用，可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、神经刺激疗法等。药物疗法与非药物疗法宜结合使用。知识链接世界镇痛日2003年，欧洲各国疼痛学会联盟发起“欧洲镇痛周”，旨在提高人民对及时防治疼痛之必要性的科学意识。这一活动受到国际疼痛学会（IASP）的高度评价，决定在全球推广。从2004年起，将10月11日确定为“世界镇痛日”，并建议根据各国情况，可以把10月中旬的一

8、周定为“镇痛周”。中华疼痛学会积极响应，将2004年10月11日至17日（10月的第3周）定为第一个“中国镇痛周”，并在“世界镇痛日”提出了“免除疼痛，是患者的基本权利”的宣传主题，以唤起人们对疼痛的关注。历年“世界镇痛日”/“中国镇痛周”宣传主题：2005年10月10~16日：“免除疼痛——患者的基本权利，医生的神圣职责”2006年10月16~22日：“关注老年疼痛”2007年10月