冠脉介入治疗循证医学论文(共5093字)

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1、冠脉介入治疗循证医学论文(共5093字)1氯毗格雷的作用机制氯毗格雷是第2代曝吩并毗唳类抗血小板药物，与第1代的噬氯卩比噪相比，结构上仅在侧链多了1个竣甲基，但抗栓作用更强，不良反应较少，目前在临床上多已取代了囉氯毗睫。氯毗格雷属于受体阻滞型抗血小板药，为前体药物，其活性代谢产物能不可逆地拮抗血小板二磷酸腺昔(adenosinediphosphate,ADP)受体中的P2Y12受体，即通过选择性地抑制ADP一与其血小板膜受体的结合，使与之耦联的糖蛋白IIb/IIIa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，使纤维蛋白原无法与糖蛋白IIb/III

2、a受体结合；并阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增；同时还可阻断血小板激活后的级联放大反应，抑制非ADP激动剂诱导的血小板聚集,从而多重不可逆地抑制血小板相互聚集。由于氯毗格雷抑制血小板聚集的作用是不可逆的，暴露于氯毗格雷的血小板在其整个生命周期都受到影响，血小板正常功能的恢复只能依赖新的血小板替代。还有资料提示氯毗格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。早期资料提示，氯毗格雷可能具有抗炎、防止血管内膜增厚的作用。目前关于氯毗格雷的作用机制和药理作用的研究还在不断深入。2氯毗格雷用于PCI的

3、证据PCI患者采用氯毗格雷与阿司匹林联用方案已得到临床标准化推荐，氯毗格雷用于PCI的证据文献较多，早期meta分析就认为氯毗格雷能取代曝氯毗喘并与阿司匹林联用作为PCI的标准双联抗血小板治疗，分析结果显示氯毗格雷与阿司匹林联用较曝氯毗噪与阿司匹林联用于PCI患者更能减少缺血事件和死亡率，而对于减少用药30d的主要心血管不良事件发生率的效果，氯卩比格雷也是不弱于曝氯毗陀，其中2篇文献认为更优；1篇文献还提到药物总的不良反应和不耐受情况氯毗格雷要少于曝氯毗腱，仅其中的大出血事件是相当的。2005年RubboliA等分析了阿司匹林联合口服

4、抗凝剂或嗟I吩-)F毗呢类药物如氯毗格雷对J-PCT患者的有效性和安全性：认为30d的死亡终点、心肌梗死、再次血管重建的不良事件发生率双联抗血小板治疗组更低，2组支架内血栓和大出血则没有明显差异，再次肯定了氯毗格雷的双联抗血小板治疗在PCI患者中的作用。近年的研究主要为各种新的P2Y12受体抑制剂与氯毗格雷的比较oBellemainAA等的meta分析发现氯毗格雷在减少所有原因PCI患者的死亡率、主要心脏不良事件和支架内血栓方而不如新型P2Y12受体抑制剂,但大出血事件较少（仅ST段抬高型心肌梗死后的PCI患者在大出血方面两者相当）；

5、PanditA等比较了坎格雷洛（cangrelor）与氯毗格雷对PCI患者的影响，发现2组PCI术后48h全因死亡、心肌梗死、大出血或致死性出血的发生没有明显差异，而支架内血栓、Q波心肌梗死和缺血导致的血管重建发牛率在坎格雷洛治疗组较低。总的来说，这些分析反映了抗血小板治疗药物的不断发展过程，越来越多的新型抗血小板药物被应用于临床，不过分析中也发现它们之间的差别并不十分明显，新一代药物的优势微弱，加上可能存在的发表偏倚、新药研究不够完善，以及综合考虑疗效、安全性及成本效益等因素，可以认为氯毗格雷的研究和使用目前仍是抗血小板药物中最广泛

6、的。同时，临床也发现双联抗血小板治疗的PCI患者仍存在血栓的风险，而为了达到更好的抗栓治疗效果，三联抗栓治疗被频频提及。大量meta分析比较了双联抗血小板药物和西洛他醴组成的三联抗栓治疗与双联的差界，虽具体评价指标不一（如有的认为三联方案的心肌梗死再发和病死率较低，有的认为没有差异），但多数认为在减少再狭窄率、增加术后最小腔内直径方面三联方案较优；多数认为三联方案出血风险增加，少数认为没有差异。另外还有文献比较了双联抗血小板药物加与不加口服抗凝剂等（如华法林、替罗非班）的差异：均认为三联抗栓治疗有更好的主要心血管不良事件预防作用；全因

7、死亡有报道明显减少的，也有认为没有差异的；多数认为大出血事件明显增加，仅替罗非班组认为大出血事件2种方案没有明显差异。自2010年以来有多篇文献都是探讨PCI患者的三联抗栓治疗，涉及的研究多有重复，得出的结论稍有差异，不过多认为三联抗栓于治疗有一定的益处，但不良反应也不容忽视，需谨慎。阿司匹林与氯毗格雷的双联抗血小板治疗于PCI患者目前仍是“黄金搭档”，其他治疗方案多是对其的补充和调整。3PCI患者氯毗格雷的合理应用关于PCI患者使用氯毗格雷的合适剂量、时机和疗程，文献也提供了相当多的循证医学证据。首先是维持剂量方而，虽然关于疗效的具

8、体评价指标和不良反应上各文献有所差异,不过在氯毗格雷维持剂量的选择上，文献多倾向于选择高剂量维持更有益，只是具体剂量并没有统一观点。有2篇文献比较氯毗格雷75mg常规剂量和150mg高剂量维持的差异：李典耕等的分析结果提