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1、创伤失血性休克后急性肺损伤的治疗策略研究进展陈超李启芳姜虹创伤性休克(traumahemorrhagicshock,T/HS)是指机体受外界有害致病因素和(或)机械性致伤因子的侵袭，而引起的组织结构连续性破坏、神经一体液因子失调和急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌流不足，导致的细胞急性缺血、缺氧为特征的综合征。急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)/急性呼吸窘迫综合症(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是创伤性休克患者死亡的主要原因z
2、—,其疾病过程表现为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损你导致弥漫性肺间质及肺泡水肿，从而导致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭,疾病以肺容积减少，肺顺应性降低，严重的通气血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性地低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性地渗出性病变⑴，直至目前，其病死率仍高达30-40%⑵。T/HS后肺内炎症反应失控，肺缺血-再灌注损伤及细胞凋亡是构成创伤失血性休克好ALI/ARDS的主要机制，而肠道缺血引起的胃肠道粘膜屏障受损,细菌及内毒素移位至血液导致的肠源性菌血症和内毒素血症是诱发T/H
3、S后ALI/ARDS的重要因素.现就创伤失血性休克后急性肺损伤的治疗策略作一综述。1创伤性休克后急性肺损伤的机械通气治疗呼吸支持仍是口前治疗T/HS后ALI/ARDS主要的方法其Fl的是纠正难治性缺氧,防止肺泡萎陷，拮抗肺水肿，改善气体交换，减少自主呼吸做功,防止呼吸肌疲劳,为患者的综合治理赢得时间.结合ALI/ARDS患者肺的病理生理特点,近年来提出了肺保护性通气策略"lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS),"小潮气量通气冷"允许性高碳酸血症^(permissivehyp
4、ercapnia,PHC),最佳呼气末正压"(positiveend-expiratorypressure,PEEP)等新的理念和新的呼吸支持模式［3,411.1允许性高碳酸血亚和小潮气量通气策略为了避免气压容量伤(pressure-voltimeinjury),即在满足患者基本氧和的前提下，采用低于常规潮气量的小潮气量(4-7ml/Kg)通气允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2》60・80mmHg)和呼吸性酸中毒(pH7.2・7.30)的通气模式，不仅可以提高PaO2,还可以防止气压伤，避免肺损伤加重，降低ARD
5、S的病死率。1.2低气道平台压策略尽量减小肺泡跨壁压，为避免肺泡过度扩张，使气道平台压低于30-35cmH2Oo1.3最佳PEEP模式加用一定水平的PEEP能够扩张萎缩的肺泡，纠正通气/血流比值失调，增加功能残气量，改善肺的顺应性,有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaCh,同时减少肺泡复张的剪切力造成的肺损伤.最佳PEEP的选择应既以能达到最大限度的肺复张，最大的氧和状态，又不影响心排量及诱发肺损伤为基本原则。1.4调整吸呼时比可以延长吸呼时比，甚至反比通气以延长有效通气时间，改善气体分布与通气/血流比，提高氧
6、合•同吋减小气道峰压，提高平均肺泡压，使更多的萎陷肺泡得以复张。1.5高频振荡通气小潮气量和肺保护通气策略的疗效使得高频振荡通气(high肚金项H：上海市自然科学肚金(12ZR1417200)资助项H作者单位：200011上海交通大学灰学院附属第九人民映院麻醉科通讯作者:姜虹•电子邮箱为dr.jianghong@yahoo.com.cnfrequencyoscillatoryventilation,HFOV)重新得到关注。HFOV使用高频率，非常低潮气量(l-5ml/Kg)和空气层流而保护肺功能，目前以成功应用于
7、成人和儿童,而ALI/ARDS的患者早期使用HFOV的治疗效果优于在抢救患者中应用。尤其对于儿童ALI/ARDS患者，HFOV具有较高的平均气道压力，可迅速而持久的改善氧和，且不伴血压和心率的显著变化，可减少肺部炎症的发生，尤其对于肺外因素致AL1/ARDS的患者效果更为显著3。1.6“开放肺"通气策略“开放肺"(openlung)是指让有萎陷趋势的肺复张，并在整个呼吸周期保持复张状态，同时能在较低呼吸道压的情况下保持理性的气体交换，以肺内分流〈10%为理想水平•常用的肺泡复张手法包括持续充气(sustained
8、inflation,S1),高频通气(highfrequencyventilation,HFV),高频振荡通气(highfrequencyoscillatoryventilation,HFOV),高水平PEEP,控制性高平台压和间断大潮气量通气等.在机械通气过程中，间断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时间(一般不超过2min),从而达到最佳的氧合状态。1.7新
