急性肺损伤的治疗进展

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1、万方数据史堡急诊医堂苤查至Q!兰生兰旦箜兰!鲞筮!塑g丛卫』堕咝丛鲤：丛燮堕至Q!!：!旦!：至!：盟!：三急性肺损伤的治疗进展董亮邱海波急性肺损伤(ALI)／急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ICU最常见的急危重症，是一种以失控炎症反应为根本发病原因，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变，以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征⋯。由于机械通气等支持治疗技术的进步，尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广，ALl的病死率已显著下降，但仍高达30％一40％u1。规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及

2、细胞疗法应当是进一步改善Au患者预后的希望所在，也是目前ALI基础和临床研究的重点。1ALl机械通气治疗的进展机械通气是ALl患者最重要的支持治疗措施，但与之有关的呼吸机相关肺损伤(VILI)、呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症也显著影响AU患者的预后，因此如何在维持足够气体交换的同时尽量避免机械通气的不良反应，一直是重症医师面临的两难困境。近年来受益于小潮气量和限制平台压等肺保护性通气策略的推广，ALl病死率已显著下降，而限制性液体管理策略更是进一步缩短了ALl患者的机械通气时间。然而之后的一系列机械通气技术(如俯卧位通气，高频振

3、荡通气等)和呼吸支持手段[如吸入NO、高呼气末正压(PEEP)等]的临床研究结果却令人失望，均未能得到进一步改善ALl患者预后的结论。因此近期针对严重ARDS患者治疗策略的研究进展颇为引人注目。严重ARDS通常是指由于严重的肺内分流和(或)死腔以及肺顺应性的显著下降，导致常规机DOI：lO．3760／‘’gila．j．issn．1671-0282．2012．03．002基金项目：国家CI然科学基金(81070049，81000828。81170057)；江苏省医学季点学科蕈金(2011)作肯单位：21011)9南京，东南大学附属中大

4、医院苇痦I廷学科通信作者：邱海波，Email：haiboq2000@yahoo．corfl．cn·235··述评·械通气难以奏效的ARDS患者。对该类患者往往需要使用所谓“抢救性治疗”措施。但由于对严重ARDS缺乏统一明确的定义，抢救性治疗措施的种类繁多及疗效的不确切和规范化诊疗流程的缺失，使得严重ARDS的诊疗成为临床医生面临的重大难题，导致其病死率长期居高不下。基于上述原因，2010年Diaz等p1从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了严重ARDS治疗的具体步骤和实施方法，其目的在于统一严重ARDS的诊断标准，明确各

5、种“抢救性治疗”措施的适应证及潜在风险，并为临床医生提供切实可行的针对严重ARDS的规范化诊疗方案。Diaz等一。首先对严重ARDS作出了明确的定义：Murray肺损伤评分>3．0，并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况，顽固性的低氧血症(Fi02>80％，Sa02<90％并且持续1h以上)；顽固性呼吸性酸中毒(pH<7．10，并且持续1h以上)；潮气量4—6ml／kg时气道平台压持续升高达30一35mmHg(1mmHg=0．133kPa)。一旦诊断为严重ARDS，即应考虑实施“抢救性治疗”措施。在实施了肺保护性通气策略

6、的前提下，针对危及生命的低氧血症、顽固性呼吸性酸中毒以及气道平台压的持续升高应分别采取相应的处理方案和步骤，见表1—3。严重ARDS规范化诊疗方案的提出使得重症医师在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，能够规范、有序地实施肺保护性通气策略和相应的抢救性治疗措施。事实上，依据AU的病情严重程度进行诊断分级并分别采取针对性的机械通气方案，是AU临床治疗的发展方向，也是进一步改善AU整体预后的希望所在。尚在制定中的新的ARDS诊断标准(柏林标准)将对ARDS的严重程度分级和相应的治疗措施作出详尽的定义，而Diaz等"。对严重A

7、RDS的定义和诊疗规范也与柏林标准万方数据·236·中严重ARDS的诊断分级和推荐治疗方案极为相似。严重ARDS规范化诊疗方案的推广将有助于提高ARDS临床诊疗路径的规范性和依从性，并有望切实改善严重ARDS患者的预后。表1危及生命的低氧血症的处理策略步骤l2a2b34处理策略测量气道平台压(Pplt)。如果Pplt<30cmH20。则进入步骤2a。如果Pph>30cmH20，则进入步骤2b实施肺复张或单独使用高PEEP实施俯卧位通气或高频振荡通气评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气。如改善明显则继续上述治疗。如改善不明显，则进入

8、步骤4吸入一氧化氮(NO)；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤556给予小剂量糖皮质激素(需权衡利弊)考虑实魔体外膜氧合(ECLS)。入选患者高气道压通气时闻不应超过7dl234在不增加内源性PEEP的前提下，可增加呼吸频