侵袭性肺曲菌病5例临床病理研究

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1、侵袭性肺曲菌病5例临床病理研究关键词：曲菌病；尸体解剖；显微镜中图分类号：R519・8文献标识码：B文章编号：1008-2409(2007)06-1372-02侵袭性肺曲菌病(invasivepulmonaryaspergrillosislAP)是肺曲菌病中最严重的类型，多继发于慢性消耗性疾病、免疫功能低下、菌群失调的患者，并可经血行播散至全身，与细菌性肺炎、肺结核的表现相似，故极易误诊，不及时治疗常可死亡。因IPA临床症状、体征、X线影像缺乏特异性造成误诊，故熟悉掌握该病流行病学、发病原因及临

2、床病理特点，对该病的早期诊断及有效治疗具有十分重要的意义。笔者报道5例IAP,重点探讨该病的诊断要点。1资料与方法本组共5例，男2例，女3例，年龄在15-68岁，平均年龄49岁。1例为学生，预防接种3d后出现“感冒'症状,呈进行性加重；1例为纺织女工，宫颈癌术后4年；3例为老慢支患者，其中一例有肺结核病史。病程最短4周，最长10年。临床上均有反复咳嗽、胸闷、咳脓痰、高热及咯血史等症状，都曾较长时间(7~21d)使用2种以上抗生素进行治疗，并较长时间使用糖皮质激素，5例病例均死亡。1・2方法收集我

3、院2000-2005年支气管纤维镜活检病例3例，桂林市181医院尸解病例2例，共5例标本，经10%福尔马林固定，常规石蜡包埋，连续切片，HE染色及特殊GMS和PAS染色，显微镜下观察。2检查结果2.1实验室检查5例病例中其中4例实验室痰涂片查找真菌、抗酸结核EiC杆菌均为阴性，结核菌素PPD试验阴性，1例未做痰涂片。2.2X线胸片检查2例表现多发片状不规则增高密度影，边界模糊，2例表现双肺大片致密阴影，累及多个肺段，其中可见单个或多个空洞或结节影，境界不清，1例表现为沿支气管分布的小片状阴影。2

4、.3病理检查2.3.1肉眼大体标本3例行纤维支气管镜检查示：气管-支气管粘膜充血明显，有假膜样分泌物，易出血，钳取出灰白色粟米大小组织4~5粒；2例尸体解剖标本均见双侧胸膜轻度粘连，表面欠光滑，切开可见粉白色泡沫状液体流出，切面轻度实变，并见肺组织大片状出血坏死。2・3・2显微镜观察5例标本常规HE染色，显微镜下均可见片状及团块状分布的曲菌丝（见图1b3讨论3・1流行病学及病因自1953年报道第一例IPA患者后口］,其发病率呈上升趋势，Groll［2］等报道1978-1992年侵袭性霉菌病在全部

5、尸解病□例中的比例由口0.4%升至3.1%,其中IPA在侵袭性霉菌病中的比例由17%升至60%o发病率升高的原因主要与器官移植、免疫抑制和糖皮质激素的应用、AIDS患者数量增加、诊断水平的提高有关。其中骨髓移植是最常见的危no险因素［3］oIPA的常见病原体为烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌、土曲菌及构巢曲菌，其中又以烟曲菌最为重要，曲菌主要寄生于上呼吸道，只有在慢性病患者机体免疫力低下时才致病,可分为原发性和继发性。原发性IPA发生于免疫功能正常个体，多发生于经常接触吸入曲菌的人员，属职业病，较少见。9

6、5%IPA的发生常伴有某些易感因素或者其他基础疾病。易感因素包括营养不良、应用细胞毒制剂、大量应用糖皮质激素、长期大量使用广谱抗生素等。基础疾病包括肺结核病、慢性阻塞性肺病（COPD支气管扩张、肺癌、白血病、糖尿病、烧伤、器官移植及慢性消耗性疾病。本组5例患者中1例为15岁学生，长期以来体质较弱，预防接种3d后出现咳嗽、高热等上感症状，经一般抗感染治疗后无缓解，症状进行性加重，咯血死亡，另外4例均有慢性消耗性基础疾病，3例为COPD,1例为宫颈癌患者。3・2IPA的早期诊断IPA的临床表现各异

7、，无明显的特征性，典型表现为干咳、胸膜炎性胸痛伴咯血，而咯血被认为是本病最普遍的症状，其发生率可达50%〜90%[4],故反复咯血者应考虑到肺曲菌病的可能；另外肺梗死的症状也可出现。部分患者没有感染症状及体征，这些患者会极迅速发展到呼吸困难并出现呼吸衰竭。IPA的确诊有赖于真菌培养和组织学检查找到病原体，但痰涂片阳性率低[5]。本组5例病例，除1例未做痰m2涂片检查，其余4例痰涂片查真菌均为阴性。3例行纤维支气管镜活检2例死亡后尸解经组织学HE染色及特殊GMS和PAS染色全部找到曲菌菌丝。3・3

8、病理检查特征显微镜观察在坏死组织中找到真菌的菌丝，翘子或菌体■—■一■即可确诊，曲丝比较粗，分枝呈锐角，有荚膜，粗细较一致（见图1）,一般HE染色即可辨认，如用GMS和PAS染色可使菌体显示得比较充分⑹；但是有时曲菌丝肿胀和畸变且染色淡时易误诊[7],故必须连续切片或再次取材。4经验教训IPA起病隐匿，进展迅速，病情凶险，可在短期内严重损害患者机体的防御系统，病死率极高。本组5例IPA患者均死亡。临床常因对肺曲菌诊断不明确，造成误诊，而且由于IPA的病情进展迅速，以及因曲菌菌丝及内毒素引起机体内