[精品][经典]胸部肿瘤放射治疗心脏损伤的研究进展

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1、［经典］胸部肿瘤放射治疗心脏损伤的研究进展胸部肿瘤放射治疗心脏损伤的研究进展在肿瘤的综合治疗中，放射治疗扮演着重要的角色。然而，放疗作为一种有效的局部治疗手段，在增加肿瘤局部控制的同时,不可避免地对周围正常组织器官造成不同程度的损伤。胸部肿瘤（包括乳腺癌、肺癌、食道癌、纵隔肿瘤等）放疗时，由于肿瘤与心脏位置比邻，设计照射野时常不能完全避开心脏,即使在使用三维适形或调强治疗的情况下，心脏都或多或少地受到不必要的照射。心脏属于慢增殖器官，其心肌内皮细胞和结缔组织的增殖活动极度低下，因此长期以来，心脏被认为是放射抗拒

2、器官。直到Fajardo和Steward报道了其实验室和临床研究结果庇这种观点才得以逐步改变，实际上,心脏是放射治疗中最主要的剂量限制器官之一。由胸部肿瘤放疗引起的心脏损伤最早在20世界30年代被观察到，但直到60年代才有正式报道［1,2］。市于心脏损伤常处于亚临床状态，经过相当长的潜伏期才表现为临床症状，因此其确切的发病率尚未町知。总的来说，放疗后约10%的患者表现为症状性心脏损伤，其余无症状者则发展为有组织学改变的亚临床改变［3］。1胸部肿瘤放射治疗后对心脏的损伤心脏的所有结构，包括心包、心肌、心瓣膜、传导

3、系统和冠状动脉都有可能受到放射损伤。①心肌改变:心肌损伤以非特异性、弥漫性间质纤维化为特征，病变可以小到数毫米，大至数厘米，但一般来说不累及全部心肌。不同部位的纤维化程度可以显著不同,在显微镜下,不仅胶原总量增加，而且I型胶原也随III型胶原成比例地增加。这种改变导致了心肌随应性的改变，并与舒张功能异常有关［4］。根据许多关于胸部放疗后心律不齐的报道，与传导系统有关的心肌细胞也同样对放射诱导的纤维化敏感［5-7］;②心包改变:放疗后町以导致心包广泛纤维化增厚［8］。在显微镜下，密集的胶原和纤维蛋白代替了正常的心

4、包脂肪组织，纤维化可以出现在基质内和间皮表面。心包可见广泛的小血管增纶，但微脉管系统通常已经受到损害，使得血管的通透性增加。血管的损伤导致缺血并最终产生纤维化。心脏和纵隔内静脉和淋巴管的纤维化降低了对细胞外液的引流能力,上述机制最终导致富含蛋口的渗出液的聚集，纤维蛋口聚集物可以通过纤维蛋口溶解而减少［9］;③心瓣膜改变:放疗后心瓣膜可以发生纤维化（伴或不伴钙化）,但瓣膜损害的病理生理尚不清楚［8-10］o由于心瓣膜是无血管组织，因此不能把瓣膜的损伤解释为微血管损害的结果。现有的观察结果表明，左心瓣膜的损害比右心

5、瓣膜的损害更为常见和严重，而这种损害与放疗剂量的分布无关，提示全身循环的高压力在瓣膜病变的发病机制中扮演了重要角色［10,ll］o无论如何,在胸部放疗剂量大于40Gy吋，目前至少有5例关于肺动脉流出道狭窄的报道［12］;④冠状动脉病变:很明显，放疗后发牛的冠状动脉病变不同于在一般人群中发生的冠脉疾病。这种差别表现在病变部位和形态学改变上。在典型的冠脉疾病中，放疗后以左前降支和右冠脉最易受累，缩窄通常出现在接近冠脉开口处［13-15］o在接受胸部放疗的患者,其冠脉中层平滑肌显著减少，中膜和外膜纤维化增厚,而那些患

6、典型冠脉病的患者则无上述改变；⑤传导系统病变:在动物试验中，放疗后可以立即出现各种各样的心律不齐［16］。传导异常是由于与传导系统相邻的组织纤维化所致［6］。在出现晩期阻滞前，心电图显示频繁的束支阻滞、孤立性或双束支阻滞。尽管症状性心脏阻滞发生率较低，但在接受前胸部放疗的患者中，高达50%的患者将出现心电图异常［16］。2胸部肿瘤放化疗后对心脏的损伤蔥环类化疗药物（如阿霉素）常被广泛用于多种肿瘤的联合化疗，它们是广为人知的心脏毒性药物，其毒性主要在于对心肌的损害上：17］o尽管放疗与化疗具有不同的损伤机制，但放

7、疗强化了蔥环类药物的心脏毒性［16］o与接受单纯胸部放疗或单纯化疗的患者相比，那些同时接受恿环药物化疗和胸部放疗的患者具有较低的左室功能［18］,另一份关于童年霍奇金病幸存者的报告中显示，经过平均17.7年的随访，与接受单纯放疗或化疗的男性相比，同时接受胸部放疗和阿霉素化疗的男性具有较高的死亡率［19］o对于乳腺癌患者,如果在左侧乳腺/胸壁和淋巴结放疗前接受累积剂量超过450mg/m02的阿霉素化疗，心脏事件发纶率比那些仅接受左侧乳腺/胸壁放疗或没有放疗的患者高3~4倍［20］o除阿霉素以外，环磷酰胺、口力霉素

8、在于放疗同时应用时同样可以增加心脏损伤的发病率和严重程度［16］。有多种方法可以用于放射性心脏损伤的监测。Tzonevska等［21］利用错-99mMIBI心肌灌注造影(myocardialperfusionscintigraphy,MPS)评价放射引起的心脏损伤。该研究包括56例术后放疗的乳腺癌患者，其中46例病变位于左侧(研究组),10例病变位于右侧(对照组)。研究组患者心脏前壁位