重症心力衰竭治疗中预防和纠正稀释性低钠血症

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1、关注重症心力衰竭治疗中预防和纠正稀释性低钠血症中国医学科学院阜外心血管病医院贺丽霞稀释性低钠血症又称难治性水肿，发生于心力衰竭（心衰）进行性恶化的患者，以心源性水肿合并低钠血症为临床特点，它不是重症心衰患者自然病程发展的表现，而是在治疗过程中出现的并发症。发生稀释性低钠血症的基本原因包括：①连续使用评利尿剂，如连续数天使用静脉利尿剂，或较长时间口服咲寒米》60mg/d;②低盐饮食或进食量少。转变临床观念利尿剂处理重症心衰患者缘何发生稀释性低钠血症？连续使用静脉利尿剂治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者，为何会出现稀释性低钠血症呢？肾

2、脏髓评升支粗段对钠离子和氯离子的主动重吸收作用是髓质高渗形成的主要动力之一"半利尿剂作用于肾脏髓祥升支粗段，抑制髓祥升支粗段对钠离子和氯离子的主动重吸收、降低髓质高渗，使患者排出大量近于等渗的尿液，其中排出的阳离子主要是钠离子和钾离子。因此，连续使用静脉利尿剂会有大量钠离子丢失，如同时要求患者低盐饮食，常导致低钠血症。在存在心源性水肿的状态下合并低钠血症，即形成稀释性低钠血症。传统处理观念传统处理稀释性低钠血症的观念是：严格限制入量，按利尿剂抵抗（任何原因使评利尿剂利尿效应降低都可视为利尿剂抵抗）处理。处理对策包括：短期应用小剂量

3、增加肾血流的药物，如在多巴胺100~200Hg/min治疗基础上，使用静脉利尿剂（咲塞米静脉注射40mg,继以10-40mg/h速度静脉滴注维持）。传统治疗理念是否存在误区？处理合并稀释性低钠血症重症心衰患者的传统方法有其合理性，但对低钠血症不予纠正是不正确的。对于连续使用静脉利尿剂治疗、伴严重心源性水肿的重症心衰患者，一旦发生稀释性低钠血症，即使加大静脉利尿剂的剂量，也难以获得满意的利尿效果，还会发生静脉利尿剂所需剂量增加、低钠血症程度加重、利尿效应进一步减弱及心衰进行性加重的恶性循环。因此，稀释性低钠血症的严重程度是公认的、预

4、测重症心衰患者预后不良的指标之一。预防和纠正稀释性低钠血症具重要临床意义一旦患者发生稀释性低钠血症，血钠浓度降低使肾小管原液的钠离子浓度随之降低，影响了祥利尿剂降低髓质高渗所需的电解质基础，使评利尿剂利尿效应降低，临床称利尿剂抵抗。纠正低钠血症，有助于恢复扌半利尿剂的利尿效应。在治疗伴严重心源性水肿重症心衰患者的过程中，如能采取预防稀释性低钠血症的措施，祥利尿剂就能持续发挥满意的利尿效应，这部分重症心衰患者的心功能即可持续得到改善。临床经验交流合并稀释性低钠血症重症心力衰竭患者的治疗是临床难点之一。据国外研究报告，合并中、重度稀释

5、性低钠血症重症心衰患者住院期间的死亡率为69%。2001-2002年，笔者所在团队系统观察了49例（平均年龄为53.6±17.0岁）应用上述预防和纠正稀释性低钠血症措施治疗的重症心衰患者，其中合并中或重度低钠血症的患者28例，住院期间死亡8例，总死亡率16.3%;合并中或重度低钠血症患者的死亡率28.6%,已明显低于国外同类患者在住院期间的死亡率。近年来，随着整体治疗水平的进步，合并稀释性低钠血症重症心衰患者住院期间的死亡率已显著降低。目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但并非难以克服。在笔者所在医院，通过使

6、用上述预防和纠正稀释性低钠血症的措施明显改善了此类患者的近期预后，为其争取到了进一步治疗的机会，从而改善远期预后。常见临床疑问解惑问题1低盐抑或适度补盐？有效纠正及预防稀释性低钠血症，应改变重症心衰患者在接受彳半利尿剂治疗过程中须低盐饮食的观念。低盐抑或适度补盐，取决于心衰患者所处的病程阶段，对于处于心衰A期和B期早期的高血压患者，低盐饮食有助于更好地控制血压及预防心衰。但对于任何病因的结构性心脏病患者，一旦进展到心衰C期或D期,需用评利尿剂，则只有在控制液体入量的基础上适度补盐，评利尿剂才能持续降低髓质高渗、维持满意的利尿效应，

7、减轻重症心衰患者的高容量负荷，使心源性水肿减轻直至消退。心源性水肿体征一旦消退，应及时停用静脉利尿剂，改为适量口服评利尿剂和其他抗心衰药长期治疗，控制患者24h出入量平衡。这样既可避免低钠血症，又可避免过度利尿引起患者血容量减少，导致低血容量性低血压。在规范的现代心衰治疗理念指导下，心衰病程是可逆的。经过长期合理治疗，部分患者不仅心脏功能恢复正常，心脏形态也可在器官水平上恢复正常，此时即可停用评利尿剂，同时要求患者低盐饮食，有助于预防心衰复发。问题2如何适度合理补盐？要注意补盐途径，在严格控制患者入量的基础上，经消化道进食咸菜是最

8、安全的补盐方法。静脉补充高渗盐只能通过微量泵泵入的方法，静脉点滴任何浓度的高渗盐都是不允许的，因为合并稀释性低钠血症的重症心衰患者，都有严重的左心系统结构性心脏病，静脉点滴高渗盐有诱发急性左心衰的风险。问题3患者每天需要静脉泵入多少高渗盐？每天泵入