钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理

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1、钠水潴留和稀释性低钠血症在心衰中的影响和处理中国医科大学附属盛京医院白小涓2014-8-24长春主要内容一、钠水潴留在心衰中的作用二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠血症在心衰中的处理李桂源等.病理生理学.人民卫生出版社，第2版，第六章，第二节，水钠代谢紊乱：130.血流动力学和内分泌调节机制水电解质平衡在心衰中的作用1)血流动力学调节机制心脏泵功能受损心脏排出量不足动脉有效血容量降低心排出量重新分布肾脏血流灌注不足30%-80%肾脏排钠排水减少体内钠、水潴留和血容量增多金惠铭等.病理生理学.人民卫生出版社，2013年第八版，第十五章，第四节，心力衰竭的发生机制：207-212.

2、①RAA：继发性醛固酮分泌增加导致远曲小管钠、水吸收增多②ADH：抗利尿激素分泌增加导致远曲小管及集合管水重吸收增多③AVP系统的影响使肾远曲小管对水的重吸收增多⑤儿茶酚胺及肾上腺皮质激素的影响④多因子导致近曲小管对钠的重吸收增多内分泌调节机制水电解质平衡在心衰中的作用内分泌调节机制-RAA肾脏血流流量↓球旁细胞肾素分泌↑肾素基质形成血管紧张素I转化酶具有强烈活性血管紧张素II①醛固酮↑导致远曲小管钠、水重吸收增多心衰时肝功能受损醛固酮肝内灭活↓水电解质平衡在心衰中的作用ADHADHV2-Receptor基侧膜管腔膜GTP(Gs)AQP3AQP4ExocyticInsert

3、ionAQP2cAMPATPPKARecyclingvesicleAQP2EndocyticRetrieval集合管直小血管H2OGreenbergA,etal:Vasopressinreceptorantagonists.KidneyInt.2006;69:2124-2130.水电解质平衡在心衰中的作用内分泌调节机制-ADH心脏衰竭心脏搏出量↓有效循环血量↓，刺激肺静脉、左房及颈动脉窦压力感受器②抗利尿激素↑导致远曲小管及集合管的水再吸收增多内分泌调节机制-AVP（Argininevasopressin)下丘脑视上核、视旁核分泌AVP储藏于垂体后叶分泌↑刺激因素V2受体腺

4、苷酸环化酶合成增加环磷酸腺苷（cAMP）↑激活蛋白激酶集合管上多种膜蛋白磷酸化肾远曲小管对水的重吸收增多InomataT.Tolvaptan(vasopressinreceptorantagonist).NihonRinsho.2011Nov;69Suppl9:308-11.水电解质平衡在心衰中的作用SchrierRW,AbrahamWT.Hormonesandhemodynamicsinheartfailure.NEnglJMed.1999;341:577-85.1999,MassachusettsMedicalSocietyAVP系统的影响水电解质平衡在心衰中的作用左心室

5、功能下降和心输出量量下降有效血管循环容量下降刺激动脉压力感受器垂体后叶AVP非渗透性释放作用于肾脏集合管V2受体，增加自由水的重吸收作用于V1受体，增加血管阻力和后负荷)AdaptedfromRosnerM.CardiovascDrugsTher2009;23:307–315AVP系统的影响心肌收缩力降低、心输出量减少、静脉压增高，当心输出量和有效血容量减少到一定程度时可刺激AVP分泌增加；与正常人AVP分泌依赖血浆渗透压不同，CHF患者的AVP分泌是非渗透压依赖性的，甚至血浆渗透压在正常值以下，AVP分泌明显增多。InomataT.Tolvaptan(vasopressin

6、receptorantagonist).NihonRinsho.2011Nov;69Suppl9:308-11.水电解质平衡在心衰中的作用内分泌调节机制-其它原因近曲小管钠的重吸收↑低钠血症和水肿④多因子正在研究中肾小管钠负荷明显降低影响远曲小管游离水排泄钠潴留并发水潴留水电解质平衡在心衰中的作用内分泌调节机制-其他原因⑤儿茶酚胺组织氧消耗量↑肝、肾血流量↓肾素、抗利尿激素↑钠、水潴留目前认为糖皮质激素有拮抗抗利尿激素的作用，使远曲小管再吸收水分减少。主要内容一、钠水潴留在心衰中的作用二、利尿剂的作用机制及稀释性低钠血症在心衰中的处理心力衰竭常用利尿剂中华心血管杂志2014年

7、2月第42卷第2期ChinJCardiol，February2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2014利尿剂作用部位药理学（八年制），人民卫生出版社，杨世杰等.a.髓袢利尿剂,强效:速尿、布美他尼及特苏尼;抑制肾小管髓袢壁段对氯化钠的主动重吸收;强力排钠、氯及钾.b.噻嗪类利尿剂,中效:抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠重吸收,增加远曲小管和集合管钠-钾交换,钾分泌↑.c.保钾利尿剂为醛固酮的竞争抑制剂,作用于远曲小管和集合管的皮质段,阻断钠-钾钠-氢交换.利尿剂作用机制利尿剂的作用机制抑制肾小管特定部