疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略

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1、1疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的管理与策略名词：剖宫产术后阴道试产(TOLACtrialoflaboraftercesareandelivery)择期重复剖宫产(ERCS,electiverepeatcesareansection)，成功的剖宫产术后经阴道分娩(VBAC,vaginalbirthafterpreviousc-section)包括自然分娩发动和人工引产后阴道分娩不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。2我国开展VBAC的必要性1.要求生育二胎者中约40--50%为疤痕子宫云南对万余名符合生育二胎

2、者调查，有意愿者中43%为疤痕子宫。3我国开展VBAC的必要性2.降低剖宫产率的瓶颈VBAC的重要风险—子宫破裂子宫破裂发生率小于1%，但一旦发生对母婴结局的影响却是灾难性的。4我国开展VBAC的必要性我国现状：缺乏术前的详细告知，患者基本不了解前次剖宫产术、肌瘤剔除术的详细信息；手术记录不详细，既往手术的出院记录中无手术重要信息不健全的病案网络系统，医生无法查询其他医院的手术记录医生对疤痕子宫再次妊娠的风险，特别是子宫破裂的风险评估困难5VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素1.既往剖宫产子宫切口的位置及类型、

3、子宫破裂的发生率子宫下段横切口0.7%子宫下段纵切口2%古典式剖宫产/T形子宫切口4-9%未知0.5%ACOG：前次剖宫产子宫切口类型未知并非TOLAC的禁忌。除非临床高度怀疑前次剖宫产为古典式或者T形子宫切口6VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素2.既往剖宫产的次数既往有1次或2次剖宫产史的患者，VBAC成功率和并发症的发生率相似，可尝试TOLAC。既往剖宫产史大于2次的患者，不建议尝试TOLAC7VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素3.妊娠间隔时间再次妊娠间隔时间小于18个月是子宫破裂的危险因素剖宫产术后

4、6月-1年：切口处嫩肉芽组织和纤维组织形成剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态此后，疤痕肌肉化程度越来越差，疤痕肌肉组织明显失去弹性故剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，即发生子宫破裂风险相对最小的时期。8VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素4.子宫切口缝合的方式—有争议分歧：单层或双层缝合子宫破裂风险没有差异子宫破裂：单层（3.1%）VS双层（0.5%）单层：子宫破裂的风险增加4倍单层缝合并未增加子宫破裂风险，但有疤痕裂开的风险增加9VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素5.诱导分娩T

5、OLAC中，诱导分娩增加子宫破裂的风险诱导分娩（1%）VS自然临产（0.5%）诱导分娩发生子宫破裂的风险是自然临产的3倍10VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（1）缩宫素在诱导分娩或加强宫缩时，使用缩宫素的剂量大于最大剂量20mU/min时，TOLAC发生子宫破裂的风险至少上升4倍11VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（2）前列腺素类-------AGOG不建议使用前列腺素E1—米索前列醇显著增加TOLAC子宫破裂的风险，孕晚期不建议使用前列腺素E2—地诺前列酮（欣普贝生）单独使用前列腺素E2并未增加子宫

6、破裂的风险12VBAC-TOLAC子宫破裂的危险因素（3）机械性扩张宫口未增加子宫破裂风险子宫破裂风险增加—尚缺乏有力的证据机械性引产（宫颈球囊）的VBAC成功率为54-69%13VBAC中子宫破裂的早期识别1.子宫破裂的典型症状和体征最常见的是胎心异常：70-80%剧烈腹痛50%伴随撕裂感，宫缩突然停止阴道出血或血尿肩痛、胸痛、两肩胛骨之间疼痛或者吸气时疼痛（血液刺激膈肌）胎先露退回（腹腔）或消失子宫张力基线下降休克14VBAC中子宫破裂的早期识别2.胎心监护轻度和重度的变异减速在子宫破裂的患者中更常见15VB

7、AC中子宫破裂的早期识别3.TOLAC中应尽早进行硬膜外镇痛70-80%子宫破裂的征象是胎心监护的异常，腹痛占50%麻醉的平面在胸4才能阻断腹腔内脏器官（剖宫产的麻醉平面）硬膜外镇痛不仅不会掩盖子宫破裂时腹痛的征象，同时，在患者不断要求增加镇痛药物剂量时，对子宫破裂有客观的指示作用。硬膜外镇痛增加了孕妇对TOLAC的接受度在发生产科危机事件如子宫破裂时，能够迅速从硬膜外置管内给药转硬膜外麻醉，保障了急症剖宫产术的迅速实施16子宫疤痕厚度测量与子宫破裂风险的关系@目前临床而言，尚无规范性测量疤痕的统一标准，测量的厚

8、度主要包括子宫全层和肌层厚度；@测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量的方法、膀胱充盈程度、胎先露等，以及超声检测的方法，比如经腹部还是经阴道测量。@许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，全层厚度范围在1.7-19.2mm,中位数为1.8-3.9mm。子宫肌层的厚度0.6-9.7mm。目前子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为2.0-3.5mm和