ARDS患者的肺复张 - 兰州大学

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1、三甲评审实施细则解读提要►医院评审的概念►实施细则内容解读►评审方法与流程医院评审概念概念(传统)：是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。医院评审概念概念：是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。实施细则内容解读2.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构预约转诊协议。【B】符合“C”，并1.

2、有提高转诊质量的相关培训和指导。2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。6读懂标准►标准之间的内在逻辑关系贯穿于始终理念：PDCA全面质量管理的基本工具：PDCA循环（戴明环）我们要实施一项质量管理就要首先制定一项详细的计划，然后根据计划实施，在实施过程中不断检查，发现问题进行相应的处理然后对计划继续修改。照此反复进行。一个循环解决了一部分问题，尚未解决的问题，进入下一次循环。PDCA循环计划Plan实施Do处理Action检查CheckPDCAPDCA改进再改进不断改进原有水平PDCA

3、新目标再新目标PDCA循环螺旋式上升—追求的管理理念起点PDCAPDCPDPABCD有持续改进措施落实有监督、检查、结果能有执行有制度、规章、流程优秀一般水平以上一般水平低于国家规定、行业标准3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年报告≥10件。5．医务人员对不良事件报告制度

4、的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理

5、规定。2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3．有主管部门监管。（统一报医务科）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。标准的重点与难点内容（如何准备）PDCA计划执行检查再执行重点1重点2问题原因重点1：计划（P）→执行(D)►计划（P）：法律法规、规章制度、岗位职责、诊疗指南、技术规范、操作流程、实施方案、预案等。梳理全院各类规章制度►循证医学:制定的依据;►下发存在形式:红头文件;►标明制订、修订

6、、新订日期（院、科二级）;►制度（流程）名称、目录、页数清晰明了;►形成系列丛书，各部门、各科室均配备;►重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册;预案►共涉及：56处►类别：院、科两级预案►内容：制定预案：组织管理、人员技术、设备、后勤、通讯一个环节都要落实到具体的人培训、演练：问题、分析：归因分析：对演练的结果进行因果分析持续改进：主要问题►规章制度缺失、不健全；►规章制度未有修订、更新；►科室、部门未有相应规章制度；►只有规章制度没有相关工作流程；►培训：计划——记录——时间、地点、参加人员(签到)——内容——考核——结果记载►考核：标准

7、、办法、记录；►演练：培训、演练、分析、整改；►执行（D）：记录；各项工作开展原始记录不全无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容；记录不符合要求，该记的未记；记录差错，与实际情况不符合；重点2：检查（c）→再执行（A）►检查、督导：记录、发现问题；►评价：指标体系；►分析:怎样分析原因？►制定措施：►反馈与再执行（如何落实）：责任部门、责任人等。→分析问题的基本工具因果分析图流程图控制图因果分析图►因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。►因果图是一种由结果找原因的方法，即根据反

8、映出来的质量问题（结果）来寻找原因，然后有针对性采取措施，解决质量问题的方法。►探讨一个问题产生的原因要从主要原因到原因，从大到小，从粗