慢加急性肝衰竭从病理生理到临床实践

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1、慢加急性肝衰竭：从病理生理到临床实践临床肝胆病杂志2014-01-27发表评论分享首都医科人学附属北京佑安医院人工肝中心段钟平兰州大学第一•医院李俊峰肝衰竭是多种因素导致肝功能严重障碍，出现以凝血障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主耍表现的临床症候群。根据组织学特点和疾病进展，肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭（acuteonchronicliverfailure,ACLF）和慢性肝衰竭。目前我国肝衰竭的病因主要是HBV感染，临床以ACLF为主，疾病进展快，病死率较高，因而受到广泛关注。1ACLF概念的由来与变迁在我国2

2、000年颁布的《病毒性肝炎防治方案》屮，重型肝炎的临床分型提到了慢性重型肝炎的概念，指出慢性重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化病史基础上，出现高度乏力、腹胀、恶心等临床表现，同时凝血酶原活动度（PTA）低于40%,血清总胆红素人于正常10倍。此次制订的方案中关于重型肝炎的分型体现了我国HBV感染所致肝脏功能失代偿的发病特点，但还尚未正式捉出ACLF概念。随后中华医学会感染病学分会和肝病学分会相关学组在2006年联合制定的《肝衰竭诊疗指南》中，首次指出慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。从此以后，重型肝炎及肝衰

3、竭的概念共同岀现在临床实践屮。由于慢性重型肝炎大部分是发住在慢性肝炎及川硕化基础上的肝细胞坏死性病变,多数实际相当于慢加急性（亚急性）肝衰蝎，因此二者概念多数部分是重叠的。2012年根据国内外的研究成果，以上学组乂联合制定了新版的《肝衰竭诊治指南》，明确指出慢加急性（亚急性）肝衰竭是在慢性川:病基础上通常在4周内出现急性肝功能失代偿的临床表现，如极度乏力、黄疸迅速加深、PTAS40%或国际标准化比值（INR）＞1.5、腹水等。此次修订又进-涉对ACLF进行了界定。在国外，2009年亚太肝病研究学会（APASL）首次较系统阐述了ACL

4、F定义，即在已存在或尚未发现的慢性肝病基础上，出现黄疸和（或）凝血功能障碍的急性肝损害，发病4周内合并腹水和（或）肝性脑病，其中黄疸界定为血清胆红素＞5mg/dl,凝血功能障碍为INR＞1.5或PTAV40%。同时也明确指岀慢性肝病基础包括各种原因引起的代偿期肝硬化、慢性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积性肝病、代谢性肝病，尤其提到单纯性脂肪肝不被包括在川：病基础内。此外还指出急性打击事件包括感染因素，如嗜肝和非嗜肝病毒感染、乙型肝炎（显性或隐匿性）或内•型肝炎再活化，引起肝损害的其他感染性病原体。非感染性病因包插最近4周内饮酒，使

5、用肝毒性药物、草药，口身免疫性肝炎或Wilson病发作，外科手术，未知肝毒性的病因，而对静脉曲张破裂出血没有达成共识。虽然APASL対ACLF进行了详细的描述，但是和国内的还不完全一致，比如胆红素的界定等。欧洲肝脏研究协会和美国肝病研究协会(EASL-AASLD)2011年发表的讨论意见亦认为ACLF多与急性打击事件有关，在已存在慢性肝病的从础上出现急性恶化，这与多系统器官衰竭而导致3个刀病死率增加相关,概念着重强调了器官衰竭。由此看來，国内外对ACLF的认识并不完全相同。从该病的临床特点來看，ACLF是在慢性肝病的基础上出现急剧川

6、:功能失代偿的临床症候群，但是与失代偿期肝硬化不同。ACLF在平时病情较为稳定，一旦在某些损伤因索的打击卜，会岀现肝功能急剧恶化并较快进展为器官功能衰竭：与失代偿期肝硬化相比，这类患者肝功能具有潜在可逆，如果被及时于预，仍然冇恢复到病情恶化前状态的希望但是失代偿期肝硬化病情呈进行性发展，直至出现器官功能衰竭，疾病逆转的可能性非常有限，最终肝移植是治疗的唯一选择(图1)o100n—倉性損历25S二--?丸迟・慢性失代儀明肝艮比月儉ACI下临床概念解⑻2ACLF重要病理生理变化及特点基于病理生理机制指导卜•的ACLF临床治疗措就对患者病

7、悄的恢复或缓解有重耍的意义。虽然ACLF的病理牛理机制较为复朵，但最近国外学者捉出的PIRO概念(Predisposition,injury,response,organ)在描述ACLF病理生理机制和临床类別，尤其对评估预后方面值得借鉴(图2)o2.1易感性(Predisposition)易感性是指原冇肝脏疾病及Jt严重程度，与ACLF经过临床一干预后能否恢复至恶化前状态有关。由于引起ACLF主要的病因是代偿期川谀化,肝硬化的病因会影响ACLF的进展。在我倒，以乙型肝炎为主的病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因，国外则是以酒精性肝病为主

8、，此外其他一些病因包插非酒精性脂肪性肝炎、0U.汁淤积性肝病、代谢性肝病等。对于病因明确的慢性肝病，首先要评估疾病的严重程度、若已经存在肝硬化的患者，则需要判断H前肝硬化所处吋期及阶段，因为有无肝硬化、肝硕化的严重程度A/ACLF的发