新颖病历记录簿实用模板

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1、实用入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查文档实用T:36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2、头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰

3、音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科

4、情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。文档实用，双侧把宾斯基真必须搞不好关系就很辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录2015-02-038:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。2、该患儿

5、为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常文档

6、实用，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5度、跖屈40度。左踝关节背伸40度、跖屈40度。内收肌角70度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫

7、曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。鉴别诊断：1、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。2、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。3、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良