心房颤动的规范化治疗

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1、心房颤动的规范化治疗南京医科大学第一附属医院心脏科江苏省心血管病临床医学中心曹克将心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，其发生率随年龄增长而增加。据调查，在一般人群中房颤的发病率仅为0.4%～1%，80岁以上的老年人房颤发生率达8%以上。房颤可引起心悸、中风与心力衰竭。有研究显示，房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍。随着世界人口的老龄化，房颤的发病率逐年增加，因此，房颤的规范化治疗越来越显得重要。新近中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”与“2006ACC/AHA的心房颤动治疗指南”相继公布，这无疑为房颤的规范化治疗指明了方向。心率控制与心律控制的问

2、题房颤的治疗存在着明显的个体差异，持续数周有症状的房颤患者，应首先给予抗凝治疗及控制心室率，而长期治疗目标为转复成窦性心律。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者短期和长期治疗目标。比较房颤患者心率患者心率控制与节律控制的临床随机研究并不少，如AFFIRM，RACE和STAF等，理论上，节律控制应当优于心率控制，但上述研究结果表明：症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段。对于年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节

3、律控制可能是较好的初始治疗方案。房颤发作时心率控制心室率的控制标准随年龄而改变，一般认为安静状态下心室率在60~80次/分，中等量运动后心室率最好控制在90~115次/分之间。关于房颤时应用药物以控制心室率，在“2006ACC/AHA心房颤动治疗指南”中提出的建议为：1、持续性和永久性房颤患者，应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。（Ⅰ类，证据级别：B）2、对于无房室旁路患者，紧急情况下可静脉给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率；如合并心力衰竭，建议静脉给予洋地黄或胺碘酮。（Ⅰ类，证据级别：B）3、联合应用地高辛和β阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率时，应遵循个体化原则，

4、避免发生心动过缓。（Ⅱa类，证据级别：B）4、如药物治疗效果不理想或有毒副作用较大时，可以消融房室结或旁路来控制心室率。（Ⅱa类，证据级别：B）5、如上述药物无效或禁用时，可给予胺碘酮控制心室率。（Ⅱa类，证据级别：B）6、房颤伴经旁路前传时，若血流动力学稳定。可不必行直流电复律，静脉给予普鲁卡因酰胺或依布利特。（Ⅱa类，证据级别：B）7、阵发性房颤患者，不应单用洋地黄控制心室率（Ⅲ类，证据级别：B）8、未经药物治疗的房颤患者，不应直接用导管消融房室结的治疗方法（Ⅲ类，证据级别：C）9、房颤合并失代偿性心功能不全者，不建议应用钙拮抗剂。（Ⅲ类，证据级别：C）10、房颤伴经旁路前传

5、时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速的心室反应，不建议应用。（Ⅲ类，证据级别：C）。房颤的心律转复药物复律2006ACC/AHA“房颤治疗指南”建议应用氟卡胺、多菲利特、普罗帕酮或依布立特转复房颤（Ⅰ类）；胺碘酮可作为Ⅱa类药物转复房颤（证据级别：A）；如房颤患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、长QT、Brugada综合征或器质性心脏病者，则可考虑给予普罗帕酮或氟卡胺转复（用上药前应给予β阻滞剂或钙通道阻滞剂，以预防房扑时发生快速性房室传导（Ⅱa类，证据级别：C）；非快速转复的阵发性或持续性房颤患者，给予胺碘酮转复（Ⅱb类，证据级别：C）；地高辛和索他洛尔转复房颤可

6、能有害，不建议应用（Ⅲ类，证据级别：A）；不应在院外应用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺和多非利特转复房颤（Ⅲ类，证据级别：B）。除药物复律外，另一方法为直流电复律。这两种方法各有优缺点：药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常；直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行。直流电复律2006ACC/AHA建议：Ⅰ类1、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，如药物治疗无效，建议立即施行R波同步直流电复律。（证据级别：C）2、房颤伴经旁道前传的患者，心室率快或血流动力学不稳定时，应立即施行直流电复律。（证据级别：C）

7、3、血流动力学稳定的房颤患者，若其症状难以承受，建议施行直流电复律。若电复律后房颤早期复发，给予抗心律失常药物后可以重复施行直流电复律。（证据级别：C）Ⅱa类1、直流电复律有助于窦性心律的恢复，可作为房颤患者长期治疗策略的一部分。（证据级别：B）2、对于重复心脏电复律治疗有症状或复发性房颤患者，应考虑患者的意愿。（证据级别：C）Ⅲ类1、对于重复多次电复律、预防性给予抗心律失常药物后房颤仍然复发且窦性心律维持时间很短的房颤患者，不再建议再次给予直流电复律。（证据级别：C）2、地高辛