膝关节前交叉韧带断裂重建的临床研究进展

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1、奈关节前交叉韧带断裂重建的临床研究进展(木文作者：广西骨伤医院梁卫国)膝关节交叉韧带损伤是临床常见的关节内损伤，前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)损伤后难以口行修复，损伤后膝关节前向不稳，导致膝关节退变的早期发生。为恢复膝关节的正常结构及功能，前交叉韧带断裂后应进行早期重建，以恢复膝关节稳定性，减少或延缓远期骨性关节炎的发生，现将ACL重建的一些临床研究进展综述如下。1ACL损伤重建的手术时机临床对照试验前交叉韧带作为膝关节内直耍的稳定支持结构已为骨科医师认同。自从Battle1900,Mayo

2、1903首先报道前交叉韧带损伤的修复以来，发展至今，前交义韧带的关节镜下重建已炬关节外科的一个重要的治疗方法，但对重建的时机尚存有争议。目前，越來越多的国外学者•(如Clancy,Obrien)尤其是关节镜外科医师认为创伤的早期，关节处于急性滑膜炎期，术后很容易发生关节粘连，从而影响关节的功能，主张晚期重建膝关节前交叉韧带。Petersen等的资料显示：晚期重建术后膝关节伸屈功能恢复好，因关节挛缩而再手术率低，LysholmTeg-ner评分优丁•早期重建。然而，另外一些学者(如Wasilewski,Wilson)至今仍主张早期垂

3、建，晚期重建虽然膝关节伸屈功能恢复好，术后关节僵硕或关节不稳继发半月板和软骨损伤，使软骨和半月板的退变严匝，其至出现创伤性关节炎而影响匝建术后的疗效。还冇一些学者(如Barber,Holmes)比较膝关节前交叉韧带损伤修复的早晚期重建，发现两组Z间没冇什么不同的结果。岳勇等应用Cochrane系统评价的方法评价膝关节前交叉韧带损伤的早期手术和晚期手术的疗效，评价纳入文献的方法学质量并提取有效数据进行Meta分析，得出以下结论:膝关节前交叉韧帯损伤的早期乎术和晩期手术屮发现半月板损伤的情况、乎术后膝关节伸膝范鬧的缺陷、手术后膝关节的

4、Lysholm评分，各研究间有很大异质性，但两组之间尚不能得出肯定结论。手术中关节面软骨面损伤情况、手术后Lachmantest比较、手术后pivottest比较，两组无差异；手术后并发症・关节内的纤维化、手术后膝关节屈膝范围缺陷方面，晩期手术优于早期手术。2ACL重建术的移植物2.1临床上用于前交叉韧带重建的移植物基本上分为自体移植物、同种界体移植物和人工韧带三种。从20lit纪70年代中期到90年代中期的二十多年中，多种人工韧带虽已在临床应用，但瑕终因为疗效或其他临床问题而不再被多数关节外科医生所接受。与上述不同，LARS人工

5、韧带用高韧性聚脂纤维(聚对苯二甲酸已二醉酯)制造，关节内活动部分由平行纵向纤维组成，没有横向结构，可按韧带转向以模仿产生人体韧帯的活动方向，能对抗匝复扭曲、弯曲的力学以及过渡牵引。仕多孔结构利于自体组织长入。Trieb等证实LARS人工韧带植入6个月后可观察到成纤维细胞和成骨细胞样细胞长入韧带纤维，加匕其构成材料组织相容性好，故长期应用无慢性滑膜炎发生，术后关节即时稳定，一般术后2周可下地行走，2个月恢复正常体力活动。但人工韧带远期断裂及免疫排斥反应尚未得到完全解决。同种开体移植物来源有限，且存在传染疾病可能。口体移植物取材方便、

6、无免疫排斥反应、不会传染疾病，有利于重建韧带的塑形改建,因而得以广泛应用于临床。2.2随着关节镜技术的成熟与完善，关节镜下ACL重建技术得到广泛应用。关节镜下ACLM建应用的白体移植物主要冇两种即骨・朕腱・骨移植物(bonetendon・bone,BTB)和股薄肌・半腱肌肌腱移植物(hamstringtendon,HT)。在19世纪30年代开始使用单股半腱肌膜重建ACL,随后使用半腱、股薄两股肌腱，1983年开始使川双环四股绳肌腱。在90年代以前，由丁-绳肌腱无法取得牢尚的固定而被认为其效果不如B-T-B。因而认为，采用界面螺钉固

7、定的自体離韧带屮1/3是冃前ACL移植重建的“金标准”(goldstandard)o2.3由于B・T・B取材并发症，如跪膝痛(31%)、膝前疼痛(5%〜50%)、假下挛缩征(16%)、儀韧带短缩(25%)以及帳骨骨折(0.2%)等越來越受重视，使得多股绳肌腱移植越來越多,这与软组织固定技术的改进和取材相关并发症较少有关。1.1Bartlett等的观点是Hamstring腱适用于妇女、儿童(尤其是骨師未闭)或篮球和网球运动员,而離韧带适用于体操和摔跤运动员或活动较多的人。Feagin比较了B・T・B与半腱肌腱两组共137膝1〜10年

8、，平均418年的随访结果，两组病人主观评价或运动水平无明显差异，关节测量仪检测，半腱肌腱组松弛率略高于B-T-B组（17%：11%），比较术后2年与10年Z间，并不随时间延长而松弛增加，但伴有半月板切除者随时间延长满意率下降，结论为两种材料总体上并