教学药历1王英临床药师

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1、教学药历格式建立日期：2017年11月14日建立人：丛庆姓名王英性别女出生日期1946年10月11口住院号0741486住院时间2017年11月14日岀院时间2017年11月23日-民族“汉工作单位：家庭电话联系地址:黑龙江省佳木斯市前进区手机号一一邮编：154002身高(cm)：158体重(kg)60体重指数24.03血型未查血压mmHg250/80mmHg体表面积1.636不良嗜好(烟.酒.否认饮酒史、吸烟史药物依赖)主诉和现病史：主诉：间断胸闷、头晕三年余，加重一周现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷，头晕不适，自测血压偏高(具体不详)，口服硝苯地平缓释片，降压效果不好

2、。1周前患者自测血压220/90mmHg,伴胸闷、头晕起病情况、为求系统治疗来我院住院治疗。既往病史：“高血压病”病史10年，“糖尿病”病史10年既往用药史：曾服用用硝苯地平缓释片，用法剂量不详二甲双弧缓释片家族史：否认家族史伴发疾病与用药情况：高血压病史，未规律服药糖尿病史，过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史:无入院诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病出院诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病初始治疗方案分析:1、营养心肌、活血：注射用丹参多酚酸盐200mg+250mlNSqdivgttivgtt注射用磷酸肌酸钠lg+100mlNSqd2、抗

3、血小板：阿司匹林肠溶片lOOmgqdpo3、降血压：硝苯地平控释片30mgqdPO依那普利片lOmgqdPO4、调血脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqdPO分析：丹参多酚酸盐活血、化瘀、通脉，静脉滴注，一次200mg,一日一次。磷酸肌酸钠适用于缺血状态下的心肌代谢异常，静脉滴注，一次1£,每1=11-2次。阿司匹林肠溶片对血小板聚集抑制作用，用法口服，肠溶片应饭前用适量水送服。硝苯地平控释片用于高血压、冠心病，一次30mg,一日一次，通常整片药片用少量液体吞服,服药时不受就餐时间的限制。阿托伐他汀钙不仅见于胆固醇升高的患者，也可用于胆固醇正常的冠心病患者，以保护血管内皮，

4、稳定斑块，避免斑块进-步脱落，溃烂。延长寿命，减少住院率。初始药物治疗方案监护计划：1.出血情况：抗血小板药物可能导致牙龈出血，瘀斑，消化道出血，观察是否有血便，皮肤黏膜、鼻、口腔是否有出血情况。2.监测肝功，磷酸肌酸酶，肌肉症状，他汀类可引起转氨酶升高，肌痛等。其它主要治疗药物：美托洛尔缓释片23.75mgqdpo分析：美托洛尔为选择性B受体阻滞剂，适用于高血压，心绞痛心衰等，口服一天一次，最好在早晨服用，美托洛尔缓释片可掰开服用，但不可嚼碎或压碎，剂量应个体化，以免心动过缓的发生。药物治疗日志入院期间治疗情况：2017.11.15患者入院第一天查体：体温36・2°C,血压

5、：250/80mmHg,脉搏72次/分，神清语明，查体合作，口唇无发细，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率72次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。治疗上按初始治疗方案。2017.11.15患者入院第二天查体：体温36.2°C,血压：180/80耐血，脉搏75次/分，神清语明，查体合作，口唇无发纟甘，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸咅正常，心脏浊咅界正常，

6、心率75次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊咅，肠鸣咅正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引111。辅助检查：心电图，窦性心律ST-T改变。临床确定诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病。继续治疗，无给药调整。继续同前治疗。2017.11.16患者入院第三天查体：体温36・2°C,血压：170/80耐血，脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发纟甘，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，双肺呼吸音正常，心脏浊音界正常，心率70次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂咅，腹

7、部平坦，腹软无压痛、无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；双下肢无水肿。神经系统查体生理反射存在，病理反射未引出。辅助检査：心电图，窦性心律ST-T改变。临床确定诊断：冠心病高血压病3级极高危组2型糖尿病。治疗方案：因睡眠欠佳加服养血清脑颗粒8gtidpo余同前2017.11.19患者入院第六天患者自觉间断胸闷症状较前明显缓解，饮食睡眠可，二便正常。查体：体温：36.2°C,血压：180/80mmlIg,脉搏70次/分，神清语明，查体合作，口唇无发绡，颈静脉无充盈，皮肤黏膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。胸