临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP

《临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012年5月27F1建立人：XXX姓名姚XX性别男出生日期1939年2月7日住院号933XXX入院时间2012年5月4日出院吋间2012年5月21日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：重庆市九龙坡家庭电话：无手机号：XXXXXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区身高(cm)：172体重(kg)72体重指数(kg/m2)243血型：0型血压(mmHg)90/50体表面积(rr?)1.73不良嗜好(烟、酒、药物依赖)无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。主诉：发热、咳嗽伴

2、右侧胸痛1周。现病史：患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，无放射痛，与体位、呼吸运动无明显关系。期间自测体温最高至39.5°Co无艮寒、潮热、盗汗，无胸闷、气促、呼吸闲难，无腹痛、腹泻。自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转，遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊，查血常规：WBC:21.1*109/L,N%:97.2%；胸片示：右肺门增人，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能，建议进-步检查，以“肺部感染”收入我科。查体：T3

3、7.9°C,P98次/分，R25次/分，BP90/60mmHgo神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肽粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及岀血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿人。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心丽区无隆起，心界不大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣咅正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊血常规检示：WBC

4、:21.1*109/L,N%:97.2%；胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液，考虑炎症可能。既往病史：患者平索身体健康。一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口服消炎止痛药(具体不详)。否认“冠心病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。预防接种史按规定。否认食物及药物过敏史。否认手术外伤史。否认放射性物质及化学毒物接触史。既往用药史：患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”。给予口

5、服消炎止痛药（貝体不详）。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉索、散利痛”等药物，症状无明显好转。家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约20~40支，已戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况:无过敏史：无药物、食物及英它物晶过敏史。药物不良反应及处置史:无入院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少駅胸腔积液3、肺部肿瘤?出院诊断：1＞社区获得

6、性肺炎2、右侧少駅胸腔积液初始治疗方案:5.45.45.4乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mgvd沐舒坦注射液30mg+0.9%氯化钠注射液100mlvd注射用阿魏酸钠+5%葡萄糖注射液100mlvd复方氨基酸注射液(18AA-II)250ml+内氨酰谷氨酰胺20g+氯化钾注射液(10%)7.5ml+维他利匹特Co10mlvd5.4初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽吋伴右侧胸部隐痛为主耍表现，血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增

7、大，右肺上叶及中叶团片影，右侧胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。社区性获得性肺炎(CAP),应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史4()年，年龄较人，R已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌冇肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗吋，抗牛素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐,患者可以选用的抗菌约物包括：1.第二代头他菌素单用

8、或联川大环内酯类；2.内酰胺类内酰胺酶抑制剂单用或联用人环内酯类；3.呼吸嗤诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳，住院医师选择了呼吸嗤诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg,QD,VD,该给药方案符合座诺酮类约物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。祛痰治疗：患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨漠索以化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。初始药物治疗监护计划：①主动与患者交流，建立良好的医患关系；②监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有