临床药师如何建立教学药历及其意义

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1、临床药师如何建立教学药历及其意义黄天文雷宇李艳潘文（广丙壮族自治区肿瘤医院临床药学科广丙南宁530021）【摘要】目的如何建立用于临床药师培训的药历书写模式。方法通过介绍临床药师教学药历的基木模式和内容并进行实例解析。结果和结论书写教学药历对于培养临床药师的临床思维，提高药物治疗水平和减少药物的不良反应具有重要作用。【关键词】教学药历临床药师【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0092-03中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式（2007版）》。通过建立药历，为

2、临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台［1］。根据国家卫生部的要求，三级甲等医院需要配有五名以上临床药师，直接参与临床合理化用药，这是医院药学未来发展的必然趋势。作为临床药师主要是通过建立病人的药历、设计药物治疗方案、实施药物治疗、药物不良反应的监测，以及给予医护人员和患者用药教育指导等方面的工作，为医护人员和病人提供药学服务。其中药历的建立是医院药学服务的重要环节。1.教学药历的概念和模式1.1.教学药历的概念药历即个人用药档案，是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、

3、归纳而书写形成的完整技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料［2］。1.2.教学药历的模式主要分为：国外模式和国内模式。国外模式乂分为：①SOAP模式，其主要以文字叙述为主；②PH—MD—ROME模式，包括病人的基本情况介绍，病史、异常症状等身体状况，使用药物史、使用药物相关问题及其分析、鉴别，列出药师应提供给针对特定病人的重要信息及建议、训练和鼓励等；③英格兰模式，以表格为主［3】。国内模式又主要分为：工作药历和教学药历。1.教学药历的内容1.1.病人的基本信息包括病人姓名、性别、出生年月、住院号、住院时间和出院吋间

4、、工作单位、籍贯、民族、联系方式、邮编、身高、体重和体重指数、血型、体表面积和不良嗜好（烟、洒、药物依赖）。1.2.教学病人入院的基本情况和初步诊断包括病人主诉、现病史、入院的常规检查、实验室检查和辅助检查；既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况、过敏史、药物不良反应及处置史。根据上述情况，给予患者初步诊断。1.3.教学初始治疗方案和分析、药学监护和患者用药教育根据医生的初步诊断，临床药师应协助临床医生制定合理的初始药物治疗方案。临床药师要对初始药物治疗方案进行分析。首先应该说明使用该方案的原因和引用相关指南是如何建议的。然后对每种药的作用机理

5、，对病人起到何种治疗，病人可从中如何获益等问题进行详细分析。临床药师还要对该初始药物治疗方案应该做好详细的药学监护计划，为药物治疗方案的实施提供冇效的保障。药学监护计划的内容包括：①药物应何时、如何使用。②药物的常见的和严重的不良反应有哪些。③药物之间是否有相互作用。④对于上述不良反应和药物相互作用应该注意什么，监控那些指标和如何处置。最后就是对患者的用药教育，是对病人提供药学服务的重要内容。主要是①教育患者养成良好的生活A）惯和按医嘱规律服药。②每种药物应该何时吃，应该怎么吃。③有可能会有哪些不适，如何预防。④出现哪些情况需要及时与医护人员联系。⑤平时

6、应该注意监控那些指标。1.4.苏它主要治疗药物包括患者初始的非主要疾病的治疗药物，住院期间更改或变化的药物。1.5.药物治疗日志是患者住院期间的治疗日记，类似于病历，但于病历有区别。内容包括：住院吋间，患者每日的情况和查体。记录发生的重大事件如：修正诊断，实验室检查结果，辅助检查结果，手术，治疗计划变更，药师与医生、护士的交流，参考文献等。1.1.药物治疗总结内容包括：患者住院治疗过程总结、药师参与药物治疗工作总结、患者出院继续药物治疗方案、出院用药指导、随访计划和出院后继续治疗中自行监测指标。1.2.临床带教老师评语和药学带教老师评语主要是临床带教老师

7、和药学带教老师分别通过临床和药学两个方面，针对该修改后教学药历中的不足和进步，对受教育的临床药师给出适当评价。2.教学药历的模板教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结3.建立教学药历的意义和目的3.1.教学药历的S的教学药历主要是针对住院患者，特别是要求掌握的典型的疾病或者特殊用药的案例。因此建立教学药历的主要0的是提高培训的临床药师的水平。通过下面几点来实现：①正确选择冇效药物。②科学设计用药方案。③准确评价药物疗效。④减轻患者因药物引起的不良反位，保证用药的安全性。3.2.教学药历的意义教学药历是临床药师在见实4和毕业后规范化培养阶段需要书写的重要文书

8、，相当于医生写的大病史。临床药师所管床位的每个病例都应建立教学药历。教学药历写作