139)临床药师如何规范书写药历-李峥嵘

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1、临床药师如何规范书写药历临沂市人民医院李峥蝶摘要目的：探讨如何规范书写药历，为临床药师参与临床药物治疗实践工作提供参考。方法：介绍笔者参与临床药师培训和参与临床药物治疗实践过程中书写药历的经验及体会，总结临床药师规范书写药历的方法。结果与结论：通过规范书写药历，临床药师对以发现临床药物治疗过程中存在或潜在的问题，从而为临床医生治疗团队提供正确合理的药物治疗意见,促进临床合理用药。同时可以为病人提供正确冇效的药物质询服务，真正实践药学部门以病人为中心的服务模式。卫生部与国家中医药管理局于2002年1月21日联合颁布的《医疗机

2、构药事管理暂行规定》指出，“药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，捉高医疗质量”，并要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。⑺2005年，卫生部开始启动“临床药师培训点基地建设”。从2006年至今，卫生部临床药师培训基地共培养临床药师300余人，并顺利进入各医院临床一线工作，与临床医生一起，运用自己的所学，尽自己所能，共同制定合理的治疗方案，实践着以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作。药历作为临床药师培训和参与临床药物治疗的一个重要的

3、手段和方法，己经得到了大家的充分肯定，在学员培训和以后的临床实际工作中都发挥了重要的作用。笔者作为2007-2008年第二批参加临床药师培训的心血管专业学员，至今己在我院心内科工作两年多，在培训过程中和两年多参与临床药物治疗实践过程中以及和其他学员的讨论交流中发现冇关药历的几个问题，卞面仅仅谈谈个人的一点看法，希望可以抛砖引玉，规范药历的书写，以促进临床药师工作更快、更好的发展。一、药历书写的目的在一年的临床药师培训过程中，药历是指导我们从药学思维向临床思维转化的一个重要手段，这个时期的药历是教学药历，是在每次患者病情变化

4、、医嘱变动后的一种事后的分析，是让我们自己去体会学习带教老师对患者病情变化的掌握和用药上的精妙，锻炼我们的临床思维，是学习的手段和工具。而经过一年的培训之后，我们都要冋到自己的医院自己的工作岗位，作为临床药师工作中重耍的组成部分，书写药历仍然是我们必不可少的工作。这时候的药历就和培训期间的教学药历有所不同，药历要保持和患者治疗的一致，在分析药物治疗的过程中同时耍提出自己对治疗意见或者建议，当然这些意见或者建议是建立在对患者病情的准确掌握上。如同病历是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，药历是临床药师的必备资料，是

5、以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。冇了药历，临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史，积极主动地协助医师，合理有效地治疗患者⑵。二、药历格式在和经过培训的学员在相互的讨论和交流中，笔者发现每个培训基地的药历格式都不尽相同。卫生部也没有规定一个固定的药历格式，培训试点本身就是全国各家的试点基地在摸索一个成熟的临床药师培训模式，为以后的临床药师工作经验的推广打下一个坚实的基础,而且每个培训基地都有口己的特色，每个专业也都有口己的学科特点，这些都决定了药历不可能有一

6、个固定的模式。例如抗感染专业要注重感染指标、感染的部位、引起感染的可能细菌、细菌对抗菌药物的皱感性，以及治疗以后患者对抗菌药物的反应、血常规化验的结果、感染控制的程度等等。而心血管专业则要注意观察患者用药后症状的改善、同类药物的选择、药物有没冇对其他重要脏器功能如肝肾功能的影响、用药后不良反应的监测以及对症处理和如何避免等等。所以格式并不重耍，怎么样才能发挥作用才是最重要的，像抗感染专业可以把每天的监护做成是表格式的，可以前后对照抗菌药物使用后的疗效和不良反应的监测等,而心血管专业则可以设计成和医生的病历相近的格式即可。三

7、、如何规范书写药历每位刚参加临床药师培训的学员对能都会思考这个问题，虽然每位参加培训的学员知识水平、工作能力都不低，但如果让谁乍去写第一份药历，都会感到无从下手。经过一年的临床药师培训后，笔者感觉药历的书写与书法的学习颇有几分相似之处。爱好书法的人都知道书法学习的初期阶段冇个重要的步骤叫临摹，那我们开始学习写药历的时候可不可以也先临摹呢？临摹有两个方向：首先可以临摹医生的病历，初到临床的时候，当我们面对一个初诊患者，不知道该怎么接诊，不知道该怎么问病史、既往史、用药史等，也不知道问哪些内容,当然也不知道药历该写些哪些内容。

8、这个时候，我们就可以先借鉴医生的病历，可以和接诊大夫一起去接诊病号，看他们怎么问的、都问了哪些内容，冋来以后再看他们怎么写病历，包括医生从患者那里获得了哪些有用的信息，包括阳性体征、门诊检查的结果、诊断依据，还冇每次查房的病程记录，病人都冇哪些症状体征以及检查结果的变化。这样知道了怎么问、问什么、需要记