血液透析患者的临床监护

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1、血液透析患者的临床监护血液透析患者的临床监护［摘耍］长期血液透析患者的临床监护工作，不仅需确保患者完成一次每一次透析，而且要达到透析充分、营养良好、维护血管通路功能、纠止内分泌激素代谢紊乱、减少住院日、并在保证生活质量的前提下延长生存时间。透析计量透析时间、透析膜类型和溶质清除率所决定，是影响维持性血液透析患者长期存活率最重要的因素。美国血透患者通常每周透析3次，每次3.5h,尿素清除率约188ml/min,年死亡率高达22❷〜24❷，美国国立卫生研究院呼吁要提高透析计量，美国肾脏病基金会一透析最低标准，提出最低透析计量标准：KT/V>1.3,尿素下降率(URR)>70❷。透

2、析不充分时患者可发生营养不良、贫血和各种功能障碍，使住院日增多，死亡率增高。但透析不充分的临床表现并不特意故必需定期检测实际透析剂量。本文针对维持性血液透析患者在临床上应该注意的一些重耍问题作一简述。［关键词］血液透析；透析充分性；并发症1•透析计量表1透析不充分的临床表现临床表现实验室检查食欲不振，恶心或呕叶URR❷65❷周围神经病变KT/V❷1.2虚弱无力、体力不佳血浆白蛋白❷40g/L反应迟钝透析前尿素氮018mmol/L❷心包炎透析前肌酹❷442umol/L❷腹水EP0难以纠正的贫血(血球积压❷30❷)透析期间体重增长过少或无法解释体重下降液体潴留、高血压腹泻❷也是营

3、养不良的标志透析中出现不适症状是透析时间缩短的主要原因，可导致透析不充分。透析剂量的影响因素还有：血管通路再循环、血流量不佳、错误估计透析器尿素清除率、透析器重复使用不当、透析器凝血、透析液流量低以及血泵与管路不吻合等原因。临床上应积极加以处理。2.血管通路血管通路是血透患者的牛命线，是透析充分的前提。虽然尿毒症患者出血倾向，在透析中还必需抗凝，但血管通路血栓形成率仍然很高。200~400患者因血管通路问题而住院。在各种血管通路中首选自体动静脉内痿，其性能明显优于聚四氟乙烯（PTFE）人造血管，通畅率更高，血栓形成和感染率低。内痿静脉压升高、UUR0650,均提示栓塞的可能，

4、应行超声多普勒检查排除。怀疑不完全性栓塞，可做内痿造影明确狭窄部位，尽可能行经皮腔内血管成形术防止完全栓塞，或尿激酶溶栓，无效时必需手术重建。血透患者发热时应考虑是否内痿（特别是移植血管）感染，因为早期局部征象不典型。黄金色葡萄球菌是最常见致病菌，得到血培养结果前应使用广谱抗生素。通常为了减少静脉穿刺、保护血管，釆用每周两次或三次给药方法，每次用药（如万古霉素和氨基貳类抗工素）剂量很大，有可能导致细菌耐药，应根据血培养及吋更换抗生素，并每天给药，依据细菌类型和治疗反应，持续用药3〜4周。如果治疗效果不佳，必要时应该去除结扎移植血管。3.营养状况患者营养状况（口蛋口、肌酹、前口

5、蛋口和甲状旁腺素水平）与透析患者的存活率直接和关。在慢性肾衰进展中，分解代谢和食欲不良使瘦体（Leanbody）的减少，水钠潴留反使体重增加，进入血透吋多有营养不良，但只要透析充分，食欲增加，营养状况很快改善，使透析前氮质浓度明显增高，BUN^30mmol/L,肌酹$700umol/L。在透析充分的前提下，可以放宽饮食限制，由于血液透析木身是分解代谢过程，透析中还丢失部分氨基酸，故蛋白质的摄入应达到1.5g/（❷・d）能量达146.44kj（35kcal）/（❷・d）。4•水电解质平衡4.1电解质血透患者钠的摄入量应个体化，透析前低血压者可增加摄入量，以避免透析中血压更低。充

6、分透析者也无须严格限制钾摄入量。终末期肾衰患者对高钾血症有一定耐受性，因高血钾发生的心脏和神经肌肉并发症较肾功能正常者少而轻。由于结肠排泄钾离子增加，患者总体钾含量降低。此外流行病学研究发现，肾功能止常者低钾饮食与高血压和中风的发牛率增高有一定联系，故应慎行“低钾饮食”。钾离子主要分布在细胞内，而血透能有效清除钾离子，透析后在细胞内外钾离了达到平衡之前，机体处于低钾状态，此吋查血钾不具有代表性，也不需要立即补钾。4.2液体透析间期体重增长量根据患者体重确定，间隔1天体重增加3.3❷〜4.0%为宜,天气炎热出汗多吋要适当增加水摄入量。许多患者害怕“脱水过多”，透析间期体重增加不

7、多，反而减少透析剂量。这种情况下用增加透析溶质清除，并在透析中补充生理盐水,避免脱水过多。5.心血管疾病近年来普通人群冠心病发病率下降，不幸的是血透患者却有上升趋势。终末期肾衰患者发生CVD的危险性是普通人群的50倍，50❷以上的血透患者死于CVDo2.1缺血性心脏病由于高血压、贫血、高脂血症、高半胱氨酸血症等原因，终末期肾衰患者动脉硬化发牛率增加：力室肥厚的发生率更是高达600-800,与高血压、贫血、容量超负荷、透析不充分和营养不良等多因素相关。左室肥厚使心室顺应性降低，即使冠脉不狭窄其血流阻力也增