ICU严重感染的抗感染治疗

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1、ICU严重感染的抗感染治疗com东南大学医学院附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研邱海波：医学博士，主任医师，教授。中国病理生理学会危重病医学专业委员会常委、中华医学会急诊医学分会中青年委员，江苏省医学会急诊医学分会副主任委员。1严重感染的严重性严重感染(severesepsis)和感染性休克(septicshock)是以全身性感染(sepsis)导致器官功能损害为特征的临床综合征，是ICU中导致危重病患者死亡的主要原因O全世界每年每千人中就有3人发生严重感染和感染性休克。过去十年中，严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%〜8.0%的速度上升。近年来，抗感染治疗

2、和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%〜70%。在美国，每小时有25人死于严重感染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。因此，高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势，探索规范的诊断手段和有效的治疗手段，建立规范的治疗方案成为当务之急。2“拯救全身性感染运动”的发起和目标面对挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡仪“拯救全身性感染运动”(SurvivingSepsisCampaign,SS

3、C)OSSC分为三个阶段：发表巴塞罗那宣言：呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克，提出T5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动日标。制定治疗规范：代表SCCM等11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会,在循证医学基础上，就严重感染和感染性休克制定了治疗指南。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制定指南召开第二次会议，并在2003年12月定稿。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与，充分反映了指南的权威性和普遍性，指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的临床应用和评估：通过临床应用，以期最终降低

4、严重感染患者的病死率，同时将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修改。3严重感染的抗感染治疗原则严重感染是目前ICU中威胁危重病患者生命的最严重的疾病，在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效的清创引流和广谱抗生素应用是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。4病原学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。及时正确的培养是获得病原学证据的前提。怀疑血源性感染时，至少留取两次血培养。当患者有血管内导管时，不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本。如果导管血和外周血培养均阳性，而且导管血出现阳性比外周血出现阳性早2小时，则提示导管感染可能是严重感染的

5、原因。另外，适当增加采血量有助于提高血培养的阳性率。临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对培养阳性率的影响。对丁-怀疑呼吸机相关肺炎(VAP)或ICU获得性肺炎的患者，不同的气道分泌物留取方法，对病原微生物诊断的准确性不同。支气管镜肺泡灌洗(BAL)、盲法肺泡灌洗、气道保护性毛刷(PSB)和直接气道抽吸在对肺炎诊断的准确性上依次降低，但反复多次的留取样本和培养，有助于提高准确率。感染灶不明确的严重感染患者，应注意胆道、膈下、肠间隙、盆腔、脑脊液等部位。另外，除了注意细菌感染，还应注意患者是否有真菌、结核杆菌、病毒、卡氏肺囊虫、支原体、军团菌等非典型的致病微生物感染。5抗生素治疗5

6、.1早期及时的抗生素治疗诊断严重感染后应立即给予静脉抗生素治疗，早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克，留取标本后应立即给予抗生素治疗。Luna观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响，结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%；而早期若未应用抗生素，病死率可高达60%。可见，对于严重感染和感染性休克患者，争分夺秒地应用适当的抗生素具有重要临床价值。5.2早期经验性抗感染治疗(1)早期经验性治疗应当是推理性治疗抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资料，

7、采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力，可见经验性治疗实际上是推理性治疗。经验性抗生素的选择是否合适，是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。(2)经验性抗生素选择要有充分的依据抗生素的选择既要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状体征和可能的感染部位,同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药敏的流行病学情况。(3)抗生素覆盖面要足够早期经验性抗生素治疗是否能够有效地覆盖严重感染的致病菌，对