超声诊断学教程第四章肾输尿管膀胱尿道疾病超声诊断

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泌尿系为分泌、输送和贮盛尿液的器官，许多疾病都会有尿液积贮，易为超声检出，所以颇适于超声诊断。第一节肾脏疾病诊断一・正常肾(normalkindey)(-)正常肾二维声像图止常肾二维声像图有周边的肾轮廉线和肾中央的肾窦回声，二者均为高冋声。二者之间的肾实质呈低冋声，肾锥体冋声较肾皮质冋声更低。肾窦内叮以见到条状低回声为疔静脉回声(图4-1-1)o膀胱充盈时或大量饮水后，肾盂回声常有轻度分离，但排尿后肾盂分离可减少，正常肾在呼吸时能随呼吸活动。图4-1-1正常肾声像图(-)止常肾彩色血流图正常肾彩色血流图可见彩色肾血管树，自主肾动脉、段动脉、叶间动脉、弓状动脉直至小叶间动脉及各段伴行静脉均能显示。彩色血流分布直到肾皮质，呈 充满型。然而彩色血流图显示与仪器的彩色灵敏度，患者条件（年龄、胖瘦及个体其他条件）有关（图4-1-2）o图4-1-2正常肾彩色血流图（三）正常肾测值正常疔超声测值一般为长度10〜12cm,肾实质厚度1・4〜1.8cm,肾皮质厚度为0.8〜1.0cm。肾的径线测值因断面角度位置不易固定，重复性差，只能大体上反映肾的大小。二•肾积水（hydronephrosis）（-）各型肾积水声像图表现轻度疔积水，在声像图上出现肾窦分离，肾盂肾盏均有轻度积水，但肾实质厚度和彩色血流不受影响。中度肾积水，肾窦回声中出现无回声区，因各人肾盂肾盏原来形态不同，显示齐种形态的肾积水声像图，肾盏积水明显可见（图4-1-3^图4-1-5）。重度肾积水，肾盂肾盏明显扩大，显示各形无回声区，肾实质明显变薄，肾实质内彩色血流明显减少或消失。对疗积水可用超声向下追踪探测，常能找到梗阻部位和梗阻原因，详见输尿管疾病的诊断。 图4-1-3肾积水声像图调色碟型图4-1-4肾积水声像图花朵型图4-1-5肾积水声像图左图为菱角空（-）生理性肾窦冋芦分离与病理性肾积水的鉴別在生理情况下，膀胱过分充盈和/或大量饮水（或利尿药、解痉剂的应用），可使厅盂内贮有少量尿液，声像图出现疔窦回声分离，在排尿后或等利尿期过后,肾窦回声分离现象消失，有别于因尿路梗阻而引起的肾积水，可以鉴别（图4-1-6)o 图4-1-6正常肾肾窦回声分离声像图妊娠妇女常有双侧对称性轻度疗窦回声分离，也属生理现象(属黄体酮作用)0(三)临床意义1.超声诊断肾积水甚为敏感，只耍肾盂内有数毫升尿液，就会被超声发现，表现为肾窦冋声分离。其优点是早期发现输尿管梗阻，如输尿管结石，在肾绞痛发作时，就会出现肾窦冋声分离，帮助作出诊断；其缺点是容易出现假阳性，所以一定要鉴别肾窦回声分离属生理性还是病理性。2.超声诊断肾积水的优点(1)超声诊断肾积水不仅显示肾盂、肾盏、输尿管有无积水和积水程度，而且同时显示肾实质和血流供应情况；(2)不需造影剂，无碘过嫩的禁忌，口对丧失或暂时丧失肾功能者仍能显示。三•疔囊肿(renalcyst)(-)肾囊肿声像图肾囊肿种类颇多，在声像图中形态各异，容易鉴别。1.单纯性肾囊肿(simplerenalcyst)呈圆形的无回声区，囊壁薄而光滑，后方回声增强为其特征，囊肿常向肾表面凸出，其大小不一，巨大者可超过10cm直径，超声能显示的最小囊肿为3mm(图4-1-7)o 图4-1-7单纯性肾囊肿声像图2.多房性肾囊肿（multilocularrenalcyst）在无回声的囊内有菲薄的隔,呈条带状高回声，各房中囊液相通（图4-1-8）o图4-1-8多房性肾囊肿声像图3•肾盂旁囊肿（parapelviccyst）位于肾窦冋声内，容易压迫肾盂或肾盏,造成肾积水（图4-1-9）o图4-1-9仔盂旁肾囊肿声像图4•肾盂源性囊肿（或称肾盏憩室）在肾实质内出现无冋声区。囊肿不大,约在1〜2cm之间，个别有大至5cm者，一般不易与单纯性囊肿区别，除非在囊 腔内有砂样结石形成，改变体位时，结石在囊腔内向重力方向移位，声像图显示为一个无冋声囊肿，在其重力方向出现彗尾征(tailofcometsign),就容易识別，这种囊肿称为肾钙乳症(milkofcalcium)>(图4-1-10)o图4-1-10肾钙乳症肾龔肿声像图(-)临床意义1.超声诊断肾囊肿有其独到之处，根据声像图容易与实质性肿块鉴别。典型的肾皮质囊肿，不会与囊性肿瘤混淆。2•单纯性肾囊肿、多房性囊肿、肾盂旁囊肿均可在超声引导下作囊肿穿刺硬化治疗，疗效甚佳，基木一次可以治愈。四.多囊肾(polycystickidney)多囊疔是一种先天性遗传病，有成人型与婴儿型两种，前者为常染色休显性遗传病；后者为常染色体隐性遗传病。(一)成人型多囊肾声像图表现为两肾增大，随病情轻重不同，肾增大程度出入很多，囊的多少和大小也各不相同，囊少而大者病情轻；囊多而小者，病情反而严重。声像图所见往往是全厅布满大小不等囊肿，甚至肾实质回声与肾窦回声都分不清楚。囊肿随年龄的增大而增多增大，囊肿岀现愈早，预后愈不佳(图4-1-11)o 图4-1-11成人型多囊肾声像图囊肿极多，人小不一（-）婴儿型多囊肾发病早，在婴儿期已发病，囊小而极多，声像图往往仅见两肾增大和肾结构失常，出现许多增强光点，而见不到囊肿，预后极井（图4-1-12）。图4-1-12婴儿型多囊肾标本剖面图肾增大，囊肿多而小，肉眼不能发现（三）临床意义1.早期诊断超声对无症状的成人型多囊肾一级亲属的检查,5岁、15岁、25岁的多囊肾检出率分别为22.2%、65.7%和85.5%,可见超声早期检出多囊肾的一般了，但基因诊断法更早，可在任何年龄确诊此病。 1.对治疗方法的选择提供有价值的参考根据声像图中囊肿的多少、大小和分布情况，可作为手术治疗和穿刺硕化治疗的参考，屮等囊肿多者宜采取手术去顶减压治疗，大囊肿，尤其其位置不在肾表面者，超声引导下穿刺硬化治疗更为适应。2.手术治疗术后疗效的随访观察术后肾囊肿缩小或复发情况。五•肾肿瘤（-）肾肿瘤声像图肾肿瘤声像图比较复朵，因肿瘤组织结构的不同而有变化，犬体上可以分为以下五利啖型：①低回声型；②小等回声型；③高回声型；④强回声型；⑤不均匀回声型。1•肾细胞癌（renalcellcarcincma简称肾癌）声像图厅区岀现占位性病灶，局部向恃表面隆起或明显凸出，呈圆形或类圆形。肿瘤有包膜回声，内部回声多变。2cm以下肿瘤多为低回声；2〜4cm中等犬小肿瘤常为中等回声；3cm大小的肾癌，偶有呈高回声的。出现不均匀回声的肾癌,常因肿瘤内出血或液化所致，见于5cm以上的大肿瘤。肿瘤内见到多个中等冋声结节者，对肾癌的诊断很有帮助（图4-1-13,图4TT4）o图4-1-13肾细胞癌声像图位于上极，低回声型 图4-1-14肾细胞癌声像图位于下极，中等回声型疔癌的彩色血流图有四种表现：①抱球型最多见（图4-1-15）,肿瘤周边有动脉血流环绕，并有部分动脉进入瘤内，多见丁3〜4cm左右中等犬小的肿瘤；②星点型肿瘤内仅有星点状彩色血流（图4-1-16）,多见于2-3cm肿瘤和4~5cm肿瘤。在因体胖等原因，致彩色显示并的个体,3~4cm肿瘤，也会出现星点型血流；③少血管型瘤内很少彩色血流（图4-1-17）,多见于1〜2cm小肿瘤和5cm以上大肿瘤；④血管丰富型少见（图4-1-18）,瘤内彩色血•流丰富，呈火球状，见于3〜4cm左右中等大小的肿瘤。图4-1-15肾细胞癌彩色血流图抱球型图4・1・16肾细胞癌彩色血流图星点型 图4-1-17肾细胞癌彩色血流图少血管型图4-1-18肾细胞癌彩色血流图血管丰富型2・血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma)声像图血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤(hamartoma),肿瘤无包膜，呈圆形或类圆形高回声或强回声，无声影。肿瘤为单发或多发，且以多发性为多见。大肿瘤常有内部岀血，呈不均匀回声，多次内部出血形成洋葱片状图案，容易识别，有利于鉴别诊断。在小肿瘤彩色血流不进入；在大肿瘤，彩色血流图也仅有少量血流进入瘤内(图4-1-19,图4-1-20)o图4-1-19肾血管平滑肌脂肪瘤声像图 图4-1-20肾血管平滑肌脂肪瘤声像图肿瘤内多次出血，形成洋葱片样图案3•厅母细胞瘤(nephroblastoma)声像图肾母细胞瘤又称Wilnfs瘤，是儿童的肾实质肿瘤，发现时往往已很人，侵占肾的大部。肿瘤有包膜回声，内部回声欠均匀或呈混合回声型。4•肾盂移行细胞乳头状癌(transitionalcellcarcinoma)声像图表现为肾盏或肾盂内低冋声肿块，周边可见到清楚的肾盂壁。如因肿瘤造成尿路梗阻，岀现肾积水，肿瘤显示尤为清楚(图4-1-21)o图4-1-21肾盂移行细胞乳头状癌声像图(-)肾肿瘤转移声像图1•肾肿瘤血行转移者表现为肾静脉栓子形成，肾静脉扩大，充满低冋声栓子，肾静脉内彩色血流消失(图4-1-22)o 图4-1-22肾细胞癌下腔静脉内癌栓声像图2•疔门淋巴转移者，在肾门岀现低回声肿大淋巴结，呈圆形,常多个融合。患侧肾活动受限，转移广泛者，在腹主动脉旁及锁骨上均探及肿大淋巴结（图4-1-23)o图4-1-23肾门淋巴结转移声像图（三）临床意义1.超声诊断使肾癌的预后大为改进超声诊断可发现lcni以上的肾癌，尤其超声体检普查，早期发现肾癌，使许多肾癌在3cm或以下己被发现而切除,使疔癌手术的预后大为改进。2.超声检查错构瘤有一定的特异性。3•超声检查肾盂癌述有漏诊对宽基底而向肾盂凸起不多者，容易漏诊。1.对小肾癌的鉴别诊断还有困难对＜2cm的小肾癌，常不显示彩色血流，与血管瘤、腺瘤等良性病灶不易鉴别。 5•呼吁婴儿超声体检，使能早期发现肾母细胞瘤。六•肾结石(renalcalculus)(-)肾结石声像图肾结石显示为强回声伴有后方声影，极易识别。3mm的肾结石即可被发现,因结石梗阻而致肾积水者，出现肾盏或肾盂积水芦像图(图4-1-24)o图4-1-24肾结石声像图(-)临床意义1.超声能检岀X线透光的结石超声检岀结石不受其是否透光的影响，对X线和CT不能检出的透光结石，同样能检出。2.超声能检川I^3mm的结石X线对3mm小结石一般不能检出，而超声可以检岀。3.鉴别X线片上肾区致密阴影是否为肾结石。4.术小肾结石的定位，有助手术取石的顺利进行。5.对多发性肾结石和鹿角形结石观察不如X线平片直观。七.其他肾脏疾病超声检查对肾先天性异常(如大小异常、数目异常、位置异常和融合肾)、肾结核、肾外伤、仔感染和肾血管疾病等均能提供有价值的声像图和/或血流动 力学参数，帮助诊断。第二节输尿管疾病诊断一・正常输尿管(normalureter)输尿管为细长管形器官，上起自肾盂输尿管连接部(pelvicureteraljunction,PUJ),下至膀胱三角区的输尿管出口。在小骨盆入口处与骼血管交叉，跨越骼总动脉前方进入盆腔。(一)正常输尿管声像图止常输尿管要在利尿情况下显示，见到二条平行管壁高回声之间有液性无回声带存在，也即输尿管回声分离。正常输尿管回声分离一般为1〜3mm,在PUJ下方及输尿管出口上方容易见到，且有蠕动，其他部位由于肠道气体干扰等原因,常不能显示。正常输尿管岀口位于膀胱三角的左、右两上角，呈小丘状隆起，有喷尿动作，并可见到喷岀的尿流回声，彩色超声显示喷岀的尿流尤为明显。(-)临床意义正常输尿管岀口和喷尿的显示，有以下四个临床意义：①可以排除输尿管出口病变;②三角区定位;③籍以测定膀胱肿瘤与输尿管出口的和对位置关系;④证明该侧肾脏的存在，并有分泌尿液功能。二•输尿管积水或称输尿管扩张（dilatedureter）（一）输尿管积水声像图 积水的输尿管纵切面图显示三条回声，即二条平行高回声之间夹有低回声或无回声带。横切面呈圆形，即圆圈形高回声环绕屮央的低回声或无回声区。静观片刻，见有蠕动，输尿管积水失去代偿后，不能见到蠕动（图4-2-1）。图4-2-1输尿管扩张声像图远端肿瘤阻塞（-）临床意义1.对输尿管积水的追踪探测，可以作岀梗阻部位的梗阻原因（结石、肿瘤、囊肿、狭窄或外來压迫等）的诊断。2•体胖、肠道充气，影响深部输丿求管的显示，为其不足之处。必要时应空腹、肠道准备后检查。1.对临界病例（输尿管分离在＞3mrn〜〈5価之间者）应在排尿后和利尿作用过后复查，以免出现假阳性。三.输尿管结石（-）输尿管结石声像图输尿管在厅绞痛发作时，常显示患侧肾盂分离达28mm,输尿管分离24mmo向下追踪检查，容易发现输尿管内强回声结石嵌顿，并有后方声影（图4-2-2）o 图4-2-2输球管结石声像图(-)临床意义1.声像图呈现输尿管扩张和典型的结石强回声伴有声影者，可以确定为输尿管结石，但是未见到输尿管扩张，也未发现结石强冋声者，不能排除输尿管结石的存在。2.对X线和CT不能显示的透光结石，超声能清楚显示，对3〜5mm的小结石，X线和CT显示常有困难，而超声容易显示。四.输尿管囊肿(urctcrocclc)(-)输尿管囊肿声像图输尿管囊肿是一种先天性反常，输丿求管出口向膀胱膨出。声像图显示在膀胱三角区输尿管岀口处有囊状回声膨岀，囊壁纤薄，随输尿管喷尿右增大、缩小改变，出现在一侧或双侧(图4-2-3)o图牛2・3输尿管囊肿声像图（―）临床意义 早期输尿管囊肿无症状，不会作膀胱镜检查，因此不被发现，晚期病例肾功能已损害，静脉肾盂造影不显影，因此也不能明确诊断。超声对本病不论属哪一期均能容易作出明确诊断，许多早期病例是在超声作妇科检查时或体检时被发现的。第三节膀胱疾病诊断一・正常膀胱（normalurinarybladder）正常膀胱横切而声像图，在男性呈椭圆形，女性膀胱的后方有子宫圧迹；纵切面声像图略呈三角形。止常膀胱壁为条状冋芦，包绕尿液无冋声区的周围，厚约1〜3mm,随膀胱充盈程度而变化。膀胱壁冋声分为二层，内层为粘膜，冋声略低，膀胱充盈时，表面光滑，欠充盈时表面皱缩不平；外层为肌层，呈高回声（图4-3-1）o在膀胱三角区左右两上角，各有一个丘样隆起，为输尿管出口（图4-3-2）。喷尿时有开闭动作，彩色血流图可显示喷出的尿液，呈红色（图4-3-3）o在膀胱三角的下角，有一个小凹入，为尿道内口，其周围即为膀胱颈。图4-3-1jE常膀胱声像图左图为膀胱横切面，右图为膀胱纵切面图4-3-2正常膀胱声像图左图为膀胱横切面，示左右输尿管出口，右图为膀胱纵切面，示尿道内口 图4-3-3正常膀胱输尿管喷尿声像图二.膀胱残余尿测定膀胱残余尿测定一般用椭圆形体积公式计算，即膀胱残余尿量二0.5X±下径X左右径X前后径。因膀胱只有在充盈时才接近椭圆形，测残余丿求时的膀胱与椭圆形相差其远,所以测得的残余尿值，与实际有较大出入，考虑到在实际应用中，临床上对残余尿量的测定并不要很精确，所以此种计算法还是可用。膀胱残余尿测定前不宜使膀胱极度充盈，充盈时间太长，会出现虚假的残余尿，其出入远较计算方法不同而致的井异更大。超声法测量残余尿，方法简易，报告迅速，无导尿之种种弊端，己被公认为-种常规的测量方法。三.膀胱肿瘤(bladdertumor)膀胱肿瘤有上皮细胞性和非上皮细胞性两类。上皮细胞性肿瘤占98%,非上皮性肿瘤仅占2%弱。(一)上皮细胞性膀胱肿瘤声像图上皮细胞性膀胱肿瘤的绝大部分为移行上皮乳头状癌(transitionalcellcarcinoma)、腺癌(adenocarcinoma)和鳞状上皮癌(squamouscellcarcinoma) 仅占很小一部分，良性移行上皮乳头状瘤偶有发生。肿瘤一部分向膀胱腔凸岀，呈乳头状或菜花状中等回声乃至高回声，另一方面肿瘤的基底部，向膀胱壁生长，呈低回声，使膀胱壁回声屮断或消失，甚至与膀胱周围组织Z间没有分界。彩色血流图显示肿瘤的基低部有彩色动脉血流进入肿瘤。根据声像图屮肿瘤向膀胱壁侵犯的深度，和肿瘤基底部宽阔的程度，可估计肿瘤的性质和作岀分期，有蒂肿瘤浸润不深，分期低，多半为T］期，恶性程度不高(图4-3-4,图4-3-6)；基底宽广，膀胱壁回声小断或消失者分期高，T3期或以上，恶性程度高(图4-3-5)o肿瘤表面有毛刺状高回声者，是移行上皮乳头状肿瘤的表现。瘤体向膀胱腔凸起不多，而基底宽阔，浸润深者，腺癌和鳞状上皮癌的可能性大。图4-3・4膀胱乳头状癌声像图T1期 图4・3・5膀胱乳头状癌彩色血流图T3期肿瘤不太人，但浸润膀胱壁深