心房颤动导管消融治疗-未来展望

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1、心房颤动导管消融治疗-未来展望心房颤动导管消融未來展望黄从新吴钢武汉人学人民页院心内科(吴钢武汉大学人民医院心内科副教授)以1998年Haissaguerrc创立点消融为起始，心房颤动(房颤)的导管消融应用于临床已有十多年时间，在这段时间里，其发展其为迅速。从术式来看，已由最初的点消融发展成为环肺静脉电隔离(circumferentialpulmonaryveinisolation,CPVI)、CPV［扩展术式、节段性肺静脉电隔离(segmentalpulmonaryveinisolation,SPVT)、心房复杂碎裂电位(Compl

2、exFractionatedAtrialElectrograms,CFAEs)消融、神经节丛消融(gangalionplexablation)以及逐级消融(stepwiseablation)等多种术式。目前确认了肺静脉是房颤消融的重要靶点，针对肺静脉消融是房颤消融的基石，CFAE消融、神经节丛消融等术式可以作为肺静脉消融的有效辅助手段。从适应证來看，最初只限于孤立性房颤，即没有器质性疾患的房颤，现在则已推广到合并各种器质性疾患，唯介并心房血栓的患者为绝对禁忌。从房颤类型來看，最初只针对阵发性房颤，现在则针对各种类型的房颤。房颤导管消融

3、已经逐渐发展成为一种较为普遍的治疗手段。综合现冇文献［1-7］,首次消融的成功率，阵发性房颤在60%以上，持续性房颤的成功率仅22%~45%。重复消融后成功率较高，阵发性房颤多次消融成功率多在70%以上；持续性房颤多在50%以上。近期Calkins等［8］荟萃分析34个药物治疗房颤及63个导管消融治疗房颤的临床研究，发现导管消融维持窦律的比例为71%,显著高于药物治疗的57%。由此町以看出导管消融在成功率方血已经有明显的优势。但是，我们也应看到，随着房颤导管消融的迅速发展，其带來的争论也一直未曾停息。为什么会有如此多的争论？换而言之，

4、目前房颤导管消融面临的最大问题是什么呢？笔者认为，是如何进一步提高成功率！其它的问题，如关于导管消融是否对以作为一•线治疗、哪些类型的房颤适合消融、与药物治疗比较的优劣等，无非都是成功率问题的延伸。虽然导管消融具有较高的成功率，但距离我们的预期值还有很大差跖的。冃前对阵发性房颤，尤其是心房大小基木正常的患者，成功率较高，但是对于长期持续性房颤(longstandingpersistentAF)、老年患者房颤、心衰合并房颤，成功率相对较低,这也是导致房颤消融总体成功率偏低的1主要原因之一。在未来的研究中，要捉高房颤消融的成功率，主要依

5、赖于对消融术式的优化、新的消融器械的应川以及对房颤机制的进一步阐明。一、消融术式的优化如前文所述，肺静脉或入心静脉是房颤消融的主要靶点，但是仅仅隔离入心静脉不足以治疗人部分房颤，尤英是长期持续性房颤，针对心房基质的消融策略将越來越受到巫视。CPVI扩展术式实际上是复合术式的起始，2004,Jais等［9］在CPVI基础上加二尖瓣峡部径线，2005年，Hocini等［10］则在CPVI的基础上加做左心房顶部径线，都显著增加了消融的成功率。提示增加对心房基质的干预是提高持续性房颤消融成功率所必须的。2004年，Nademaneetll］^

6、道CFAE消融収得了较好的效果，该方法只针对心房基质。虽然在后续的研究屮，单纯的CFAE消融并未取得类似效果，但研究显示，作为辅助术式，CFAE消融可以提高CPVT的成功率。神经节丛消融也是如此。Haissaguerre提出的逐级消融实际上就是逐步扩大对心房基质的干预［12］。所以，就房颤消融的术式而言，在未来5年内，难冇新的术式创建，而着重于对*廿前术式进行优化组合。未来需要解决的问题是，如何根拯房颤发展的程度，制定相应的干预措施，也就是对心房基质采取何种干预策略，是增加辅助线？还是消融神经节丛？抑或是CFAE消融？这需要对患者进行

7、进一步的分层研究。曲于目前房颤的机制尚未完全阐明，房颤发展的程度与发病时间、基础疾病类型等因素Z间的关系询不十分清楚。对患者进行准确分层木身就是一项具有挑战性的工作。冃前研究患者分层的方法最常见的是以房颤类型区分，如阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤，这种方法比较粗略，凶为三种类型的房颤在病理生理过程上没冇截然界限。而即使是某种类型的房颤，由于基础疾病不同、患者年龄不同、病史长短不同、房颤负荷时间不同，其心房结构巫构和电重构的程度也会不同。所以，在将来的研究中，必须根据患者的具体情况，结合房颤的类型，对患者进行细致分层，寻找最佳的

8、术式，达到个体化治疗的目的。对房颤术式的优化必须依赖人样木、多中心、随机对照的临床试验。由于房颤导管消融治疗属于有创治疗技术，而且费用相对较贵，对不同患者术式的选择乂多是术者根据经验决定，所以要完成前瞻性、随机分组的人样