心房颤动导管消融治疗的策略

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1、心房颤动导管消融治疗的策略心房颤动导管消融治疗的策略（1）首都医科人学附属北京安贞医院心内科刘兴鹏董建增龙德勇刘小青方冬平郝蓬马长生概述房颤导管消融治疗的主要策略忖前主耍包括以下3种，即肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术。肺静脉前庭（pulmonaryveinantrun）指的是肺静脉开口和左心房体部Z间的移行区域，其前壁基本上与肺静脉前壁重叠，而后壁则位于距离肺静脉开口0.5^1.5cm处的左心房后壁。以上三种消融方法的主要区别见表1。此外，以心房内的碎裂电位作为靶点的消融、以心外膜的神经节作为靶点的消融近來亦备受关注，但FI前相关的报道尚少，尚未

2、成为主流的房颤导管消融策略。农1房颤导管消融常用策略的比较注：PV二肺静脉;3D=三维;ICE二心腔内超声第一节肺静脉电隔离术肺静脉电隔离术主要包括“标测指导下的肺静脉节段性消融电隔离术”和通过特殊导管（如超声球囊导管和环形冷冻导管）进行“肺静脉开口环状消融电隔离术”两种方法，•其屮以前者最为常用。用于指导肺静脉节段性消融的“标测”指的是肺静脉开口近端的环状标测，而所谓“节段性消融”指无需连续环状消融整根肺静脉的开口，而只需消融帅孙脉开口部或开口近端的一个或若干个节段（segment）即可完全阻断肺静脉和左心房之间的电学联系。用于标测指导下肺静脉节段性消融的能量包括射

3、频、冷冻和超声等，其屮以射频能量应用最多，研究最为深入。由于单纯肺静脉电隔离术的临床效果尚不理想，对于阵发性房颤50%~70%之间，因此，对于伴有左心房增人的房颤、肺静脉电隔离后仍能诱发出持续时间＞10min的房颤或者持续性房颤，目前较为一致的观点是在隔离完肺静脉之后再进行三尖瓣环峡部（三尖瓣环一下腔静脉）、二尖瓣峡部（二尖瓣环一左下肺静脉）和左心房顶部（双上肺静脉Z间）的线性消融。采用肺静脉隔离+心房线性消融后，标测指导下肺静脉节段性消融电隔离术的临床效呆可以达到80%以上，标测指导下肺静脉节段性消融术的发明得益于肺静脉坏状标测电极的发明与应川。肺静脉坏状标测电极是

4、一种宜径在8^30mm,具冇10或20个电极的特殊导管。根据其直径是否能被调节可分为固定直径和可调直径两种。肺静脉开口近端环状标测的结果显示，窦性心律或心房起搏时心房远场电位在前，肺静脉电位在后，而当有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时，肺静脉电位和心房远场电位的位置发生逆转，呈现由肺静脉向心房方向的传导。但无论是在窦性心律、心房起搏或房性早搏（房早）时，肺静脉开口周径上的激动并不一致，而是存在一定的激动顺序。这一现彖农明，左心房和肺静脉Z间的电传导并非为均一性，而是存在有“优势”传导部位或者电“突破（breakthrough）"部位。更为重要的是,多数情况下,不需要完全

5、沿肺静脉开口消融一周，而只需要消融「4个这样的优势传导部位，整根肺静脉即能够被完全电学隔离。虽然这一假说至今也没有得到來自基础研究方面的充分证据，但是近年來自肺静脉节段性消融治疗的临床实践间接证明了左心房和肺静脉Z间电学连接上是“不完整”的。左心房和肺静脉的心肌之间的这种“不完整”连接方式可能与二考的胚胎來源不同有关。肺静脉环状标测的结果显示，左心房和肺静脉Z间连接肌束的分布有一定规律性。常见的分布部位包括上肺静脉的底部、下肺静脉的顶部、上肺静脉的后上和前上部等。一、标测指导下肺静脉节段性消融的方法学1、肺静脉环状标测结果的判读⑴识别肺静脉电位①左肺静脉电位的识别因窦

6、性心律卜•左肺静脉电位与左心耳电位多融合，难以将师静脉电位识别岀來，故通常在冠状静脉窦远端或左心耳起搏下标测。起搏这两个部位对于左肺静脉电位的识别和消融后残存电位來源的判读均具有重要意义；②右肺静脉电位的识别多数情况下，窦性心律时右肺静脉开口近端记录的高频电位即为肺静脉电位，因为该部位的心房远场电位多较低钝。少数情况下（特别是使用10极宽间距环状标测电极时），除肺静脉电位外，在右上肺静脉还可记录到一相对高频的电位，此时需验证该电位是否是上腔静脉电位。对于窦性心律下右上肺静脉电位和心房远场电位融合的情况，冠状静脉窦远端起搏的价值有限，更理想的起搏部位是高位右心房或冠状静

7、脉窦近端。⑵确定致心律失常肺静脉窦性心律或冠状静脉窦/左心耳起搏时，在肺静脉内记录到的电位是心房远场电位在前，肺静脉电位在后；而在有起源于肺静脉的早搏或房颤发生时，师静脉电位跃至心房远场电位前方或在肺静脉内出现频率远快于左心房电位的高频电活动。如术中无起源于肺静脉的房早或房颤，可以通过静脉滴注异丙肾上腺素（2^4ug/min）、快速心房起搏、电复律后等待房颤复发等方法来确定致心律失常肺静脉。少数情况下，也可以让患者进行病史中容易触发房颤发作的特殊动作，如吞咽动作、侧卧位等来诱发房颤。肺静脉节段性消融时，通常需要首先电隔离致心律失常肺静脉。⑶判断肺静脉