心房颤动导管消融围术期抗凝治疗进展

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1、8●专题笔谈●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期心房颤动导管消融围术期抗凝治疗进展吴书林，薛玉梅，黄俊（广东省心血管病研究所　广东省人民医院　心内科，广州　510030）射频导管消融历经十余年的发展目前已成为是否行TEE检查：对消融术前窦性心律、左房大小治疗心房颤动（房颤）的重要手段，如何减少导正常、CHADS2或CHA2DS2VASc积分=0的患者，管消融围术期卒中及出血并发症是临床医师始终不管术前是否抗凝，大多数不行TEE筛查；而对关注的问题，其中优化围术期抗凝方案是关键。CHADS2积分≥2、左房增大的慢性房颤患者，尽本文拟在国内外有关房颤导管消融治疗最新

2、指南管术前已经抗凝达标4周以上，仍然常规行TEE筛基础上结合近年来研究热点如围术期不中断华法查。因为已有多项研究显示消融术前有效抗凝的林抗凝、新型抗凝药价值、消融术后抗凝策略等房颤患者，行TEE检查左心耳血栓或泥沙样改变发简要概述房颤导管消融围术期抗凝进展。生率仍有1.6%～2.1%，并且和CHADS2积分、左[2-4]1　术前卒中风险评估及经食管超声心动图房大小及房颤类型相关；CHADS2积分=0的患（transesophagealechocardiography，TEE）筛查者，血栓发生率≤0.3%，而CHADS2积分≥2的患术前卒中风险评估是房颤导管消融围术期抗者，血栓发生率

3、＞5%；提示术前3周抗凝达标并不凝决策的重要基础。目前认为围术期房颤卒中风能排除左房血栓。险主要与下列因素相关：房颤类型、房颤持续时2　术前抗凝方案间、左房大小及CHADS2及CHA2DS2VASc评分。目前，国内外大多数中心在导管消融术前要尽管国内绝大多数中心会在消融术前常规行求对患者进行3周以上的华法林抗凝治疗（INR维TEE检查排除左房血栓，但实际上国外电生理中心持在2.0～3.0），且持续治疗至术前3～5天；尽量对哪些患者必须行TEE检查仍有争议。2012年美国在术前24小时内行TEE检查，排除心房血栓；在术心律学会/欧洲心律协会/欧洲心律失常学会（HRS/前停用华法林期间

4、，给予低分子肝素或普通肝素[1]EHRA/ECAS）房颤导管消融手术专家共识（以下作为华法林桥接治疗。简称2012共识）推荐房颤持续时间不详或≥48小上述策略与2007年HRS/EHRA/ECAS房颤导管时，消融术前抗凝达标需至少3周，否则需行TEE消融手术专家共识推荐的内容相一致：应用低分筛查血栓；消融前为窦律或房颤持续时间≤48小子肝素抗凝的患者应在术前8～10小时停药；应用时，可以考虑行TEE检查，但非强制性。据调查，普通肝素抗凝的患者，应在术前3～4小时停药；在制定共识的专家中，仅约50%会对所有消融患者术前未应用华法林治疗且不伴有血栓栓塞危险因术前常规行TEE检查；约20

5、%仅对房颤持续时间不素的阵发性房颤患者，可应用低分子肝素进行数详或≥48小时，抗凝达标＜4周的患者术前行TEE天的抗凝治疗，于术前8～10小时停药。检查；而30%会基于患者血栓发生风险决定术前但术前抗凝方案近年来一些新的进展值得关通讯作者：吴书林Email：wushulin8888@yahoo.com.cn《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第12期●专题笔谈●9注。目前国外经验丰富的电生理中心采取“围术状脑栓塞发生率在6.8%～14%之间，提示围术期期不停用华法林”的术前抗凝方案逐渐增多，据脑栓塞和多重因素如焦痂形成、气体栓塞，而不[8]统计在制定2012共识的专家中有

6、近50%采用上述方仅仅是血栓栓塞相关。日本学者报道150例围术案。该方案为消融术前1～2个月予华法林抗凝，期不中断华法林抗凝的房颤消融患者，22例出现每周监测国际标准化比值（internationalnormalized出血并发症，多因素回归分析显示出血并发症的ratio，INR），消融时不停用华法林，维持INR在惟一独立危险因素是术后APTT水平，和术前INR相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），对消融水平无关，而术后APTT差异可能与肝素作用的个术前INR＜2.0的患者行TEE检查。2009年Hussein体差异相关。[5]等报道3025例行肺静脉隔离消融术的房颤患者，新

7、型抗凝药如凝血酶抑制剂（达比加群）不中断华法林治疗，术前不用肝素或依诺肝素，及Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班），因消融当天平均INR维持在2.53±0.62，术中控制无需监测凝血功能，在房颤抗凝治疗领域备受肝素的滴注速度，维持活化凝血时间（activated期待，但在导管消融围术期用药经验相对有限。[9]clottingtime，ACT）在350～450秒，在肺静脉隔2012年Lakkireddy等报道对比导管消融围术期离后停止肝素滴注，予10～15mg鱼精蛋白部