房颤患者导管消融围术期的药物

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1、房颤患者导管消融围术期的药物管理上海长海医院心内科曹江房颤并非良性的疾病发病率高0.6-0.77%800-1000万inChina临床危害大生活质量↓：心律紊乱；药物心功能↓：心律紊乱；血栓栓塞理论上将房颤转复为窦性心律并维持窦性心律应该是最佳的选择药物治疗效果不好转复窦律并维持窦心律多个随机对照临床试验表明导管消融在恢复窦律和改善症状方面明显优于药物治疗ESC2010经导管消融心房颤动中国专家共识（2009）对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管

2、消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一执行上述建议时，需充分考虑到术者及所在中心的经验、患者的经济承受能力PV隔离(PVI)SegmentalCircumferentialAntralregion房颤导管消融辅助线消融CFAEGanglionatedplexuses!!围术期处理-药物管理!!术前准备1术中处理2术后处理3房颤的上游治疗4完善消融术前检查血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和生化检查，评价心、肝、肾功能和出、凝血功能记录窦性心律和心律失常发作时的12导联常规体表心电图，常规行24h动态心电图x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患，如直背综合征、脊柱侧凸或前凸、肺气肿或肺大

3、泡超声心动图了解心腔大小(LA内径)和射血分数，评价心脏功能完善消融术前检查消融当天或前1天常规行经食管超声心动图(TEE)检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝治疗至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异，还可了解肺静脉近段的直径及位置情况，并作为消融术后判断有无肺静脉狭窄的参照资料，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融，了解与食道的关系消融术前抗凝治疗CHADS：CardiacFailure，Hypertension，Age(75)，Diabetes，Stroke２消融术前抗凝治疗所有CH

4、ADS≥1分的房颤；CHADS０分的持续性房颤：口服华法林(使INR维持2.0～3.0)至少3周，术前停用，皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，手术当天停用只有CHADS0分的阵发性房颤：应用上述抗凝策略或阿司匹林75～325mg/d口服，最好消融前皮下注射低分子肝素代替5000U（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，手术当天停用术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?术前不停用华法林，维持INR2.0-3.5?其他抗凝方案-国内部分专家共识阵发性房颤：术前不用华法林，LMWH代替，5000U

5、（或100U/kg）皮下注射，2/d，共3d，食道超声无血栓，12-24小时后手术，当天停用LMWH持续性房颤：术前不用华法林，肝素负荷量并静脉维持，APTT1.5-2倍，共3d，同时华法林3mg/d,食道超声无血栓，12-24小时后手术折中方案？消融术前抗心律失常药物治疗除临床研究需要外，不强调术前停用AAD除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用术前预防性使用AAD可显著降低房颤早期的复发率消融术前其他药物术前1天口服抑胃酸药物H2受体拮抗剂法莫替丁，PPI奥美拉唑术前应用抗生素术前应用镇静药术中抗凝建议房间隔穿刺后静脉给予

6、普通肝素4000~5000U，之后每小时追加1000U。对于术中抗凝强度，研究显示，左房消融时加强肝素抗凝强度(ACT>300s），可预防血栓形成，减少栓塞事件HRS/EHRA/ECAS专家共识在穿间隔之前或穿间隔时就应予100U/kg的负荷量肝素，并以10U/kg·h剂量补充肝素应用肝素后应每10~15分钟测定一次ACT整个操作过程中ACT至少应为300~500s对于心房显著增大推荐ACT为350~400s灌注导管使用的灌注盐水灌注导管使用的灌注盐水以（盐水ml：肝素u）1:1,或1:1至1:2比例配置，2ml/min,17-40ml/min长鞘内肝素盐水冲洗术中镇静镇痛药吗啡、芬太尼、

7、地西泮（安定）,咪唑安定丙泊酚200mg/支监护BP、SaO2术中镇静镇痛方案一方案二推注泵缓慢注射（5-10ml/h）左右NS50ml咪唑安定30mg芬太尼0.5mg消融前芬太尼50ug(0.8ug.kg-1）咪唑安定2mg（0.03mgkg-1）芬太尼0.8－2ug.kg-1术中维持芬太尼2ug.kg-1时仍有疼痛追加咪唑安定1mg术中复律用药麻醉:丙泊酚复律电复律药物：伊布利特10ml：1mg消融术后管理消融术后应