房颤的药物治疗与导管消融术的选择与评价

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1、房颤的药物治疗与导管消融术的选择与评价摘要：心房颤动（简称“房颤”）是一种激动频率达350〜600次/分的快速性心律失常。也是临床上常见的心律失常，随着年龄的增加，发生率明显上升。根据房颤的发作特点分为初发（首次发作）、阵发（反复发作可自行终止）、持续（经过治疗可以转复窦性心律）和永久（难以转复和维持窦性心律）性房颤。一般将发作小于三天称急性房颤，大于三天称慢性房颤。本文就房颤的治疗选择谈一谈浅薄的看法，希望能对基层医生有所帮助。关键词：房颤药物治疗导管消融术选择与评价Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013

2、.08.132【屮图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）08-0127-02心房颤动（简称“房颤”）是一种激动频率达350〜600次/分的快速性心律失常。也是临床上常见的心律失常，随着年龄的增加，发生率明显上升。根据房颤的发作特点分为初发（首次发作）、阵发（反复发作可自行终止）、持续（经过治疗可以转复窦性心律）和永久（难以转复和维持窦性心律）性房颤。一般将发作小于三天称急性房颤，大于三天称慢性房颤。房颤的诊治指南结合大规模临床试验证据常进行修订与完善。治疗方法与治疗手段有了很大的提高和改进，作为心脏电

3、生理学者最关注的是如何改进消融术式与方法、治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能、提高生存率。而対于一般基层普通临床医生和患者，如何选释与评价抗心律失常药物治疗与导管消融治疗，如何解读导管消融术，医牛如何向患者解释指导等问题。木文就房颤的治疗选择谈一谈浅薄的看法，希望能对基层医生有所帮助。1房颤的药物治疗20世纪90年代之前，房颤病人靠的就是药物治疗，根据房颤症状和心脏听诊、心电图表现确诊房颤。部分阵发性的通过动态心电图來协助诊断。治疗原则：控制原发病和改善心功能的基础上控制心室率。转复和维持窦性心律预防血栓塞症。转复和维持窦律。

4、选用b类、Ic类和III类抗心律失常约物。其中胺碘酮疗效最好。但长期服用有明显的甲状腺损害的毒副作用。复律和维持窦律，选择持续房颤、病史短于一年、左心房增大不明显（W45mm）无心房附壁血栓的较妥。药物复律无效者可选择体外电复律，电复律成功的也需耍I类、类药物维持窦性心律。抗血栓治疗主要是阿司匹林和华法林的预防和治疗。2房颤的导管消融治疗90年代开始，导管射频消融治疗房颤先后经丿力了：①仿迷宫术线性消融。②局灶消融。③肺静脉节段性电隔离。④三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融。⑤碎裂电位指导下消融。⑥去迷走神经消融。⑦房室交界区的消融

5、等多种术式的发展。目前已是治疗房颤的一种较为普遍的手段，然而，无论哪一种术式，消融后的复发率仍高达20%〜60%。并.且各种术式都有自身的优缺点，比如：局灶消融。研究发现诱发房颤的异位兴奋灶有70%〜90%位于肺静脉内。其余分布于上下腔静脉、界山脊、冠状静脉窦口、右心房游离壁和左心房后壁等，消融后即刻成功率高，但远期成功率只有60%,肺静脉狭窄是难以克服的问题。又比如肺静脉节段性电隔离。相对于局灶消融术乂进一步提高了成功率，尤其是远期治愈率，但面临的问题也不少：①由于解剖上肺静脉存在变异，要保证消融导管始终位于肺静脉开口处有一定难度。

6、②要形成连续透壁的损伤仍有难度。③术后房颤复发率相对较高。总之，通过术式的改变，不同的技术、不同的随访方法和成功的定义，必有不同的实验结果。目前临床试验提出了共识的建议。2007年通过了房颤的国际共识。但不同的消融方式复发率各异。目前国内外电生理中心判定消融治疗房颤的成功及复发的标准各异。国外有一消融指南标准。早期复发：指的是术后三个月内复发房颤、持续时间230秒。晚期复发：术后4〜12个月发生的房颤、持续时间$30秒。极晩期复发：术后12个月以后复发的房颤。空白期：术后三个月。此期内出现的房颤早期复发不能认定为消融失败。房颤消融后复

7、发的原因复杂。与房颤的类型、左房的内径、左房的容积、左房的瘢痕和纤维化、结构性心脏病、糖尿病、肥胖、年龄、P波离散度等预测因素冇关。研究表明CHADS2M3和左房内径是房颤复发的重要预测因素，也是独立的预测因素，早期复发的主耍原因是：心房肌细胞水肿。四周后才能稳定。晚期复发。主要是消融径线不完整或消融部位传导恢复形成折返。早期复发患者的症状可以通过药物控制或电复律，再次消融至少应于术后三个月以后进行。持续性房颤消融术后三个月内复发的房颤30天内行电复律一半的患者能维持窦性心律。另外房颤消融术后早期使用抗心律失常药物可以减少早期复发，但

8、不能减少晚期复发。晚期复发采用再次肺静脉电隔离多能消除复发的房颤，发生大折返性房速时附加线性消融，必须连续透壁。总之，房颤导管消融术后复发的正确识别和处理对于提高房颤导管消融的成功率非常重要。3选择与评价房颤的发生机制十