中医临床病案学习心得

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1、《金匮》甘麦大枣汤治疗神经官能症案云南中医院研究生院（650032红梅摘要：《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁,喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁的症状可出现于瘡病、精神分裂症、抑郁症及更年期综合征，其本为心气不足，心血失养，兼之精神刺激所致，《素问》中云：“肝苦急，急食甘以缓之。”《灵枢》中说：“心病者，宜食麦。”甘麦大枣汤以甘草润燥缓急，小麦养心安神，大枣益脾养血，其治在“心”O关键词：脏躁抑郁症焦虑症失眠郁证《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人藏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

2、”甘麦大枣汤方：甘草三两，小麦一升，大枣十枚。上三味，以水六升,煮取三升，温分三服。亦补脾气。脏躁指情志不畅，五志化火，脏阴既伤所致的以情志失常为主的疾患，临床多见于女性，属于现代医学“瘡病”范畴，是神经官能症中的一种类型，表现可轻可重，多种多样，有的甚至很严重，多无器质性病变。廿麦大枣汤有廿润缓急，养心安神之功，主治心神失养之证。我在跟从秦教授上门诊一年多里，发现秦老师把甘麦大枣汤作为治疗焦虑症、抑郁症、神经衰弱、考试焦虑症、围绝经期综合症、失眠等身心疾病的基础方。根据”异病同治怕勺原则，病症不同，若病机、病性、证候相同都可考虑一方治多病。在张仲景“观其

3、脉证，知犯何逆，随证治之。”的辨证论治思想指导下秦竹教授灵活加减应用并结合心理疏导，在临床上取得很好疗效，现分析医案如下：王某，女，47岁职业：教职工住址：昆明理工大学（新迎校区）2011年4月4日前来就诊，诉近两年来咽中如有异物，反复咳嗽，咽痒不适，失眠，多疑易惊，烦躁易怒，时悲时喜，悲忧善哭,喜怒无常，颜而潮红，手心汗出，四肢倦怠乏力，舌质淡，少苔，脉弦细。患者诉时感心慌胸闷，呼吸困难，出汗震颤，悲伤欲哭，急送云大医院，昆华医院就诊经B超、喉镜及各种医疗检查均无明显异常，经抗菌输液治疗少缓解，不久又复发。曾诊断为神经官能症，长期服用百忧解，氟西汀治疗失

4、眠及抑郁症诊断：西医诊断：神经官能症（瘡症）中医诊断:郁证（脏躁、梅核气）证机概要：肝郁血虚脾弱治则：疏肝健脾,养心安神处方:甘麦大枣汤合半夏厚朴汤加减甘草10g大枣20g浮小麦300g法夏12g炒厚朴15g苏子15g（包煎）茯苓30g白术20g炒枳壳12g郁金15g香附12g合欢皮15g女贞子20g旱莲草15g重楼10g蒲公英15g夏枯草20g生姜15g上方文火煎30分钟，每次服200ml,日服2次，两日一剂。嘱患者失眠及焦虑发作时做深呼吸，瑜伽冥想，禁看手表。2011年4月11日二诊：手心汗出，烘热、胸闷失眠症状减轻，余证同前，患者丈夫诉目前患者无工作

5、，有一儿子上高中，丈夫在呈贡校区后勤工作，常患者一人在家，她反复怀疑自己有病，烦躁易怒，悲忧善哭，喜怒无常，在与患者交谈中明显发现患者咳嗽清喉次数减少。守方续进，加开成药枣仁安神胶囊，当梔逍遥丸。暗示患者方中已开治咳嗽咽喉不适的药，并疏导患者转移注意力，不要太关注疾病，要接纳疾病，与疾病共处，带病享受幸福生活，为人父母及妻子，办演好自己的角色，多关心孩子及丈夫，买菜做饭，栽花洗衣做家务，培养自己的生活兴趣，每天都快乐充实的生活，而不是忧心忡忡。2011年4月18H三诊:崽者诉咳嗽咽不适感减轻，大便稀澹，四肢乏力，偶感心胸闷，余证同前，恐药寒凉，脾阳受损，调

6、方如下：甘麦大枣汤合归脾汤加减甘草log大枣20g淮小麦300g苏15g（包煎）茯苓30g白术20g炒枳壳12g郁釦5g香附12g合欢皮15g柴胡15g炒黄苓12g女贞子20g旱莲草15g重楼10g夏枯草15g生姜15g酸枣仁15g黄罠30g当归20g龙眼肉20g上方文久煎，每次服200ml,H服2次，两日一剂。加服枣仁安神胶囊,嘱患者忌生冷油腻饮食。2011年4月25日四诊：咳嗽咽不适,U!肢乏力症状减轻，失眠好转,但易惊醒，多梦，大便正常，偶感心胸闷，手心出汗，口干口苦，调方如下：减重楼、苏子、枳壳，夏枯草加生地20g麦冬20g懒龙骨30g锻牡蛎30g

7、,文久煎，每次服200ml,日服2次，两日一剂。6剂后，睡眠恢复正常，余证亦减轻，崽者性格开朗乐观。以甘麦大枣汤为基础继续随证加减继续服以巩固疗效，经10个多月治疗好转。按：《古今医统大全•郁证门》说「'郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。"，脏躁多因患者抑郁寡欢，忧思伤脾，积久伤心,致使心脾两虚；若久病伤阴，致使精血两亏，五脏失于濡养，五志之火内动，」:扰心神而成脏躁之病，本病始于肝，伤及心脾，累及丁肾,病位多在心、肝。肝属木，心属火，在五行相生关系上，肝为心之母,因此肝之藏血不足会导致心之阴血不足，心血不足从而引起心神失养。肝疏泄失常不仅影响到

8、全身气机，而且也会导致其本身藏血失职。由此，肝之功能失常所引起的脏