临床中医病案分析总结

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1、病案1：一．姓名：xx性别：xx年龄：xx职业：儿童婚姻状况：未婚家住：xx就诊时间：xxxx电话：xxxxx主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有

2、无就诊。辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫表不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g

3、治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不能服用滋补药物。医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，汗多。舌红苔薄白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方：复诊：处方：三诊：患者诉已无症状。儿童咳嗽咳嗽5天，辨证：风热咳嗽处方：银翘散加减甘草2g黄芩10g紫菀8g百部8g牛蒡子6g杏仁6g连翘6g薄荷8g金银花8g桑叶15g枇杷叶6g竹茹10g蝉蜕6g桔梗6g麻黄3g芦根10g

4、2付复诊：鼻塞流涕明显，咳痰减少，干咳，无恶心呕吐，汗出少。舌淡红，苔薄白，脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷6g、罗汉果0.5个2付三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘草3g黄芩10g胆南星10g百部10g牛蒡子6g杏仁10g连翘6g薄荷8g金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g辛夷6g罗汉果0.5个2付鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g2付随访咳嗽缓解。病案2老年女性

5、受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳嗽咯痰好转，鼻塞好转，易半身汗出，受压部位明显，咯少量黄痰。舌淡苔薄白，脉浮稍弱。辨证为气虚感冒处方：参苏饮加减党参30g紫苏梗15g陈皮15g枳壳15g前胡15g法半夏15g葛根15g甘草6g桔梗15g茯苓15g白芍15g桂枝10g竹茹10g胆南星30g杏仁15g紫菀15g3付复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大便不成形党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g紫菀15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g枳壳15g细辛6

6、g紫苏梗15g竹茹10g桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付随访诸症缓解。病案3咳嗽咳嗽3月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g诃子10g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g3付二诊：咳嗽时间缩短

7、，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主，1天咳嗽10余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕。南沙参30g甘草6g黄芪30g黄芩30g白前15g紫菀15g黄精30g百部15g五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g僵蚕15g蝉蜕15g桔梗15g仙鹤草30g徐长卿15g儿茶15g3付咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿，儿茶加陈皮15g，法半夏15g3付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案4：咳嗽儿

8、童诉咳嗽5天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近2日轻微发热，家属自测体温波动37.2-37.8℃。舌红苔薄白，指纹紫。辨证：风热咳嗽处方：桑菊饮加减杏仁3g甘草2g黄芩6g桔梗3g菊花6g连翘3g桑叶6g法半夏2g竹茹3g建曲6g焦山楂6g陈皮3g2付复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可蝉蜕3g苦杏仁3g建曲6g陈皮3g法半夏5g茯苓8g甘草2g黄芩6g焦山楂6g桔梗3g桑叶6g蜜枇杷叶3g2付病案5感冒女性诉感冒后