中医病案分析报告

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1、实用标准文案例1．潘晓春，女，30岁．已婚，住址、甘肃省陇南市武都区统建10号楼。主诉：带下量多半年余。因工作繁忙，近半年来出现白带绵绵不断，曾服清热除湿方药十余剂，未效。现症见面色萎黄，神倦乏力，少气懒言，纳少便溏，腹胀，带下量多色白质稀，无臭味，舌淡苔白，脉缓弱．辨证分析：本证因劳累过度，耗伤脾气而致脾气虚。脾气虚弱，健运失职，输精、散精无力．水湿不运，故见腹胀纳少；水湿不化，清浊不分，流注肠中，则便溏，水湿下渗，常脉失约，则带下量多色白质稀，脾为气血生化之源，脾虚化源不足，肌体失养，面都失荣，故见神倦乏力，

2、面色萎黄；中气不足则少气懒言，舌淡苔白，脉缓弱，均为脾气虚弱之征。中医诊断：脾气虚证．方药：四君子汤人参18g、白术15g、茯苓12g、炙甘草6g。例2．任苏平，女，60岁．工人．住址：武都区计划处。电话：13150089340。精彩文档实用标准文案年轻时产多乳众，工作及家务较劳累。八年来主诉：常感神疲乏力，腹胀便溏，未经系统治疗，病情时好时犯。半个月前又因劳累而诱发，现自觉阴户中有物突出，并有下坠感，气短乏力，头晕目眩，纳少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉缓弱。辨证分析：本证因孕产过多，失于调护而导致脾虚气陷所致。

3、脾气虚弱，升举无力，中气下陷，故见子宫下垂。清阳不升，头目失养故头晕目眩；脾气虚弱，健运失职，故食少便溏，化源亏乏，机能活动衰退，故气短乏力，面白无华．舌淡苔白，脉缓弱，为脾气虚弱之征。中医诊断：中气下陷证．方药：补中益气汤黄芪30g、党参30g、白术15g、升麻10g、柴胡12g、当归12g、陈皮6g、肉桂6g、泽泻8g、甘草6g。例3．王海生，男，47岁，农民．住址：武都区公路总段。电话：13893100309主诉；腹痛五年，加重一周。自述五年前因过食生冷而腹痛，温熨热敷可自行缓解，病情时重时轻，未系统治疗．

4、一周前不慎着凉、腹痛加重而来就诊。现腹痛喜按，纳少，腹胀，食后尤甚，四肢不温，肢体困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力．中医诊断：脾虚寒证．精彩文档实用标准文案方药：参苓白术散党参18g、白术15g、茯苓12g、山药15g、扁豆12g、陈皮6g、砂仁6g、薏苡仁15g、鸡内金10g、黄芪15g、神曲10g、炙甘草6g。例4.张燕，女，30岁，住址：武都区农行家属院。电话：13809399688主诉：月经量多、经期延长半年。半年前正值经期（第三天），参加院篮球比赛，之后月经量突然增多，且持续十余日方止．此后，

5、每月月经均量多，时间长，经色淡红，并伴有神疲，倦怠乏力，食少便溏，面白无华，舌淡苔白，脉细无力。辨证分析：本证因经期运动过度，损伤冲任，耗伤脾气所致．脾气亏虚，统血无权，冲任不固，故月经过多，经期延长，经色淡红．脾气虚弱，运化失职，则食少便溏，化源亏少，且经血过多，肌体失养，机能衰减，故见面白无华，神疲乏力．舌淡苔白，脉细无力，均为脾气虚弱，化源不足之象。中医诊断：脾不统血证．方药：归脾汤精彩文档实用标准文案人参18g、白术12g、茯苓10g、炙甘草6g、黄芪20g、黄精18g、龙眼肉10g、生姜10g、远志6g

6、、当归12g、大枣3枚、酸枣仁15g、木香10g。例5．孟凯，男，37岁．住址：武都区水保区家属院。电话：18693921028主诉：发热一周，面目发黄三天。一周前出现恶寒发热，倦怠乏力，脘闷不饥，厌油腻，经某医院按“感冒”治疗，恶寒发热减轻，前天面目发黄，且尿黄如浓茶，今日来诊。症见面目发黄，其色鲜明，脘腹痞闷，呕恶纳呆，厌食油腻，便溏不爽．肢体困重，身热不扬，口微渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉濡数。辨证分析：湿热蕴结脾胃，熏蒸肝胆，疏泄失权，胆汁外溢，则见面目鲜黄，尿黄；湿热蕴结中焦，脾胃纳运失司，升降失常

7、，故脘腹痞闷，呕恶纳呆；湿热蕴脾，交阻下迫，故便溏不爽；湿性重浊，流注肢体，故肢体困重；湿遏热伏，郁蒸于内，故身热不扬，口微渴。舌质红，苔黄腻，脉濡数为湿热内蕴之征中医诊断：湿热蕴脾证（脾胃湿热证）．方药：甘露消毒丹茵陈20g、滑石18g、黄芩10g、菖蒲6g、藿香12g、连翘12g、白蔻仁6g、木通9g、射干10g、薄荷6g、金银花15g、甘草6g。例6.刘琴，女，32岁．住址：武都区钟楼滩。电话：13389395969。精彩文档实用标准文案外出旅游，于归途中开始腹痛泄泻，大便呈水样，日5～6次，泻前肠鸣漉漉，

8、伴见形寒肢冷，口淡不渴，脘腹痞闷，纳呆，四肢酸困重．经补液及抗菌治疗，未见明显改善，舌体胖，苔白腻，脉沉细．辨证分析：寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，运化失职，则脘腹痞闷，纳呆，便溏；寒凝气滞则腹痛。寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外达故形寒肢冷，湿性重浊，流注肢体，故见四肢酸困沉重；口淡不渴，舌体胖，苔白腻，脉沉细均为寒湿内盛之象。中医诊断：寒湿困脾证．方药：胃苓汤苍术12g