“优秀中医临床人才研修项目”病案整理格式

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1、---------------------------------------------分割线--------------------------------------------------注：你说，风起的时候我们还要一起走过。如果我的白裙子会说话，你猜错它会说些什么。爱情如果这般纯白。亲爱的，你猜我该是多么欣喜。“优秀中医临床人才研修项目”病案整理格式姓名应某性别女年龄28民族汉职业职员婚况己住址病历号或住院号初诊日期2004年月10日。病历摘要（包括主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等）结婚二年，夫妻同居一地末避孕而

2、无怀孕。西医诊断为原发性不孕。患者平时月经稀发，月经周期后延，甚则3至4月一行，经量不多，伴见咽燥口干、头昏目眩、形瘦无力、纳食不多、大便干艰、夜卧欠安，舌偏红、脉细。未次月经：3月4日。病因病机分析患者先天禀赋不足，经水稀发，月经后延。肝肾阴血不足则头昏目眩、形瘦无力、纳食不多。虚火上炎则咽燥口干、大便干艰、夜卧欠安，舌偏红、脉细。中医诊断疾病诊断⑴不孕症⑵⑶证候诊断⑴肝肾阴血不足、虚火上炎。⑵⑶治则治法滋养肝肾，清泻虚火代表方剂方药或其它治疗方法当归10、生熟地各12、白术芍各9、女贞子12、桑椹子12、柏子仁12、肉苁蓉1

3、2、巴戟天12、制香附12、川栋子12、川牛夕12。十四剂。西医诊断⑴原发性不孕⑵月经失调⑶西医治疗多次复诊请复制此表格症状体征变化病机演变及转归治法方药变化---------------------------------------------分割线-----------------------------------------------------------------------------------------------分割线------------------------------------------

4、--------诊疗经过摘要（复诊）一诊病人月经转，末次月经：5月31日。经后症情好转，精力尚充，纳食渐多，夜卧亦安，脉细、舌偏红胖、苔薄腻。阴精渐充，冲任未调继续益气养阴填精、调理冲任为法：太子参20、白术芍各9、当归15、茯苓12、炙甘草6、生熟地各12、巴戟12、苁蓉12、柏子仁12、沙参12、麦冬9，十二剂。二诊三诊诊疗效果评价求治5月左右受孕。按语及体会（要求见说明2）病人在朱老处求治5月左右，在整个求治5月中，朱老加以心理疏导，注意情志和夫妻感情协调，病人有效受孕。患者每二周诊一次，原方加仙灵脾、吐丝子。7月10日经

5、转一次，8月22日经转后，9月30日尿妊娠试验阳性而怀孕。分析：病人治疗第一介段：根据症状辨证肝肾阴虚，采用了滋养肝肾之法，月经从稀发渐转为月经周期正常，临床症状头昏、咽干口燥、睡眠好转。第二介段治疗在经间期原方加仙灵脾、吐丝子以补肾促卵。体现了辨证与择期相结合的治疗手段。专家点评说明：1、病案整理可以是成功的病案，也可以是失败的病案，重点突出中医辨证论治内容，要言简意赅，避免堆砌资料，缀文冗长。2、按语及体会要突出中医经典理论与临床实践的结合、中医临床诊疗的体悟，以阐发学术思想，探讨中医理论，提出新的观点，揭示治疗规律，突显关

6、键，提取精华。---------------------------------------------分割线--------------------------------------------------