治疗师病历-脑卒中物理治疗记录表

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1、物理治疗评估记录表一一般情况姓名:性别：年龄：—岁床号：—住院号：主管医牛:出生地:家庭住址:联系电话：发病时间：接诊日期：临床诊断:MR/CT/X-Ray：治疗目标:二S（主观资料陈述人：□患者本人□患者家属□陪护1・主诉：2.现病史：治疗过程：□无□有（OOTOPT□理疗DST口针灸）•治疗反应：□有效□无效3既往史：（1）曾患过的疾病：□高血压□糖尿病□心脏病□钢板（部位））□手术外伤史□疼痛□其他（2）发病前的功能：□正常口异常（须勾选下述信息）ADL：□独立□部分帮助□依赖移动能力：□家庭步行□社区步行□治疗性步行□

2、不需要辅具□雨矽拐权7四点拐权/步行架/轮椅（□独立操作□依赖）认知能力：□定向□记忆□语言□异常行为精神状况：□警觉□呆滞□迟钝□混乱□无意识其他:4.社会史：（1）生活方式：职业爱好文化水平：（2）个人状况：婚姻状况：医疗关系：□自费□医保□公医□其他（3）生活角色：□工人□失业□照顾者□被照顾者□自我维持□退休□家务者（4）居住情况：□同住者：□独居□其他□楼房□有电梯□无电梯（—楼）□平房□有扶手□无扶手厕所：□蹲厕（□有扶手□无扶手）□坐厕（□有扶手□无扶手）浴室：取水方式：□热水器□烧水沐浴方式：□盆浴（□浴缸□脸

3、盆□水桶□淋浴）5情感或态度：□配合□有时配合□不配合□易怒□抑郁□强哭强笑其他6家属配合度：□积极配合□有时配合□不能配合7（1）患者对目前自身功能状况认识的描述：（2）患者的目标:三、0（客观资料）1•徒手肌力检查受检（肌）群右平面左月日月日月日月日月日月日斜方肌C4三角肌/肱二头肌C5伸腕肌C6肱三头肌C7屈腕肌/手固有肌C8小指外展肌T1骼腰肌L2股四头肌L3颈前肌L4拇背伸肌L5腓肠肌S12.肌张力评定（改良Ashworth法）右部位左日期颈躯干上肢下肢手其他3.关节活动度检查右侧评价时间左侧月日月日月日正常值刀日刀

4、日月日主动被动主动被动主动被动部位检査项目（度）主动被动主动被动主动被动颈前屈〜60后伸~70旋转侧屈躯干后伸~20屈曲〜60旋转〜30侧屈〜40肩前屈〜180后伸~50外展~180内旋~90外旋〜90肘屈曲~150伸展~0前臂旋前〜90旋后~90腕掌屈~90背伸~70橈偏~25尺偏〜65四指MP屈曲〜90PIP屈曲〜100DIP屈曲~80拇指MP屈曲~60DIP屈曲~80MP伸展〜10DIP伸展~10外展内收屈~125伸〜15髓外展〜45内收〜45外旋~45内旋~45膝屈曲~150伸展〜0踝背曲〜20趾屈~45内翻~35外翻

5、~25趾屈曲伸展①MP：掌指关节、PIP近排指键关节、DIP远排指间关节②因痉挛而活动受限者在角度后加S③因疼痛而活动受限者在角度后加P④N为活动范围正常4.肢体周径右部位左日期上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突下5cm大腿龍上15cm小腿離下10cm5.平衡项目日期备注坐位平衡立位平衡平衡测定6运动功能评定:口期□左侧□右侧Brunnstrom分级月日上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕手：上肢：/腕手：月日月日7功能活动：□床上活动口卧坐转移□床椅转移□坐站转移□在平地上行走□从地上捡起物体功能活

6、动描述:8步态分析：□□正常□不能步行□上下楼梯□异常步态描述:9Holden步行分级：级10m步行测试：秒；站起一走测试：秒；6分钟步行测试：米初期：A（治疗诊断）1.治疗诊断：2.主要问题：1.长期目标：治疗师：屮期：P（治疗计划）1.治疗进展情况：2.尚存在的问题:3.下一步治疗措施:治疗师：末期：A（治疗诊断）1.入院时的主要问题：2•治疗训练经过:3.目前情况及今后建议:治疗师：