治疗师病历-上肢损伤作业治疗记录表

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1、上肢损伤作业治疗评估记录表一、一般情况姓名:性别：年龄：—岁床号：—住院号：主管医牛:出生地:家庭住址:联系电话：发病时间：接诊日期：临床诊断:MR/CT/X-Ray：治疗目标:二、S（主观资料）陈述人：□患者木人□患者家属□陪护1.主诉：2.现病史：治疗过程：□无□有（［HOT□理疗）治疗反应：□有效□无效3.既往史：（1）曾患过的疾病：□高血压口糖尿病□心脏病□手术外伤史其他4.社会史：（1）生活方式：职业爱好文化水平：（2）个人状况：婚姻状况：医疗关系：□自费口医保□公医□其他（3）生活角色：□工

2、人□失业□照顾者□被照顾者□自我维持□退休□家务者（4）居住情况：□同住者：□独居□其他□楼房□有电梯□无电梯（—楼）□平房□有扶手口无扶手厕所：□蹲厕（□有扶手□无扶手）口坐厕（□有扶手□无扶手）浴室：取水方式：□热水器口烧水沐浴方式：□盆浴（□浴缸口脸盆□水桶□淋浴）1.治疗目标：1.情感或态度：□配合□有时配合□不配合□易怒□抑郁□焦虑其他—三、0（客观资料）1.神经系统检查项目评估时间右左感觉痛觉温度觉触觉位置觉震动觉图形觉实体觉两点辨别觉注：符号代表正常：N；消失：-；2•感觉测验评论细丝测验

3、解释力量（gms）1.65-2.83（绿色）正常.008-.083.22-3.61（蓝色）轻触感觉下降.172-.2173.84-4.31（紫色）保护性感觉下降.445-2.354.56（红色）保护性感觉丧失4」96.65（红色）深层压力觉279.4（红绿）无反应左手背部左手掌部右手背部右手掌部2•徒手肌力检查首次评估时间受检（肌）群评估时间右左三角肌（前）/（中）/（后）肱二头肌肱三头肌伸腕肌屈腕肌/手固有肌握力捏力3•关节活动度检查oyI评价吋间oy正常值主动被动主动被动主动被动部位检査项目（度）主

4、动被动主动被动主动被动肩前屈~180后伸〜50外展~180内旋~90外旋~90肘屈曲~150伸展〜0刖臂旋前〜90旋后〜90腕掌屈~90背伸~70棧偏~25尺偏~65四指MP屈曲~90PIP屈曲~100DIP屈曲〜80拇指MP屈曲~60DIP屈曲~80MP伸展~10DIP伸展~10外展内收①MP：掌指关节、PIP近排指键关节、DIP远排指间关节②因疼痛而活动受限者在角度后加P③N为活动范围正常4.肢体周径右部位左日期手指周径虎口长度手掌围度手腕围度上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突下5cm5•疼痛水肿检查疼

5、痛（VAS）休息/10/10/10活动/10/10/10无/轻重/严重其他水肿没冇/轻重/严重手腕cm手指关节cm指关节cm没有/轻重/严重手腕cm手指关节cm指关节cm没有/轻重/严重手腕cm手指关节cm指关节cm6•日常生活活动能力（ADL）动作得分动作得分FI期H期一.个人卫生动作二.进食动作1洗脸、洗手1用吸管吸引2刷牙2用勺叉进食3梳头3端碗4使用手绢4用茶杯饮水5刮脸化妆5用筷子进食三.更衣动作四•器具使用1穿脱上衣1电器插销开关使用2穿脱裤子2指甲刀的使用3穿脱袜子3开、关水龙头4穿脱鞋4

6、剪刀的使用5穿脱支具5开瓶盖启罐头六.认识交流动作6锁的使用1书写17钱包的使用2翻书页总分3使用信封信纸检查者签名初期：A（治疗诊断）1•治疗诊断：2.主要问题：3•长期目标：短期目标:五、P（治疗计划）中期：P（治疗计划）1•治疗进展情况：2.尚存在的问题:3.下一步治疗措施:末期：A（治疗诊断）1.入院时的主要问题：2.治疗训练经过:1.目前情况及今后建议: