基层医院不断提升医保服务质量的探索与体会

《基层医院不断提升医保服务质量的探索与体会》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、基层医院不断提升医保服务质量的探索与体会【摘要】基本医疗保险制度在执行过程屮涉及到医保机构、医院及患者三方各自的责任、权利和义务，这在很人程度上依赖于医疗机构完善的内部管理、规范的医疗行为。为此，医院从健全管理机构、制定管理制度、完善质控标准，规范医疗行为着手加强医保管理，取得了良好的效果。【关键词】医疗保险；医院；服务质量doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2013.07.642文章编号：1004-7484(2013)-07-4034-02我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等

2、医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物

3、价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室英他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工

4、作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。2・2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》［1］、《深圳市疾病诊疗指南》［2］、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节［3］。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保

5、险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药甜目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗o4检查督促、持续改进加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，乂能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的耍求，根据医院

6、医保服务质量控制标准，每个月山医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病丿力、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的冇关专家根据卫牛部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。5设立医保服务咨询窗口医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规泄及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审

7、核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。耍坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。6加强信息反馈，不断完善医保服务6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心対就医的参保

8、人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。6.3每个月的医保服务质量检查