迎评办实施方案

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1、等级医院评审办工作实施方案为促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展。根据《医疗机构管理条例》、《卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）》，2012年医院正式启动等级医院评审达标工作，同时结合我院的实际情况，力争在第二周期综合性医院等级评审中确保“二甲”医院等级，我院特成立了迎评办公室，迎评领导小组、相关督导组等。为使迎评工作落到实处，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕质量安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，迎

2、评办特制定了一系列切实可行的工作方案，以保证我院迎评工作有序开展，在全院上下统一思想、统一行动、在各科形成全员迎评工作格局，为二级综合医院评审的顺利开展提供强有力的组织保障。首先从理解评审开始入手：一.等级医院评审的定义：是指医院按照卫生部《等级医院评审暂行办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确保医院等级的过程。二.了解等级医院评审暂行办法的相关事宜：1.医院评审周期为四年；2.医院在等级证书有效期满前三个月可以向

3、有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料；3•医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；4•围绕质量.安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心；5•医院在提交申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作；6.医院评审包括周期性评审和不定期重点检查；①周期性评审是指卫生行政部门在评审周期满时对医院进行的综合评审；②医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价等方面的综合评价。7•评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管

4、理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%;8•不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定；9•甲等、乙等医院，与卫生行政部门统一格式的等级证书及标识；10.等级证书的有效期与评审周期相同；11•等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书，医院的等级标识必须与等级证书相符；12•通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理：⑴标准设计：突出改革要求，体现以人为本，突出

5、依法执业，体现以评促建，突出质量安全，体现内涵建设，突出持续改进，体现科学决策；⑵标准设计特点：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改，持续改进；⑶凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制；⑷安全质量管理重在从体制、机制，系统上找问题；在理解等级医院评审的意义的同时，需要掌握相关的评审标准，才能根据标准的设定来开展迎评工作。按照《卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）》实施细则的评审条款见下表:名称章节条款核心条款（重点★）第一章医院功能任务1627293第二章医院服务1837483第三章

6、患者安全11025266第四章医疗质量安全管理与持续改进12314132213第五章护理管理与质量持续改进1531531第六章医院管理111601057合计6633215833313•标准设计体现三个转变、三个提高的要求：⑴三个转变：在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平；（2）三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手，加强医疗质

7、量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。解析标准的项目分类：一.基本标准项目：适用于所有二级综合医院（含县医院）；二.核心标准项目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，例为“核心条款”，带有★标志；三.可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目；四.自评条款结果表达：A—优秀B—良好C—合格D—不合格E—

8、不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。五•标准条款的表达含义和性质见下表：ABCD优秀良好合格不合格安全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管、有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无来注：P.D.C.A模式是管理学中经典的循环圈方式；Plan:计