卒中后肩痛的发病机制和治疗研究进展

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1、卒中后肩痛的发病机制和治疗研究进展全网发布：2012-09-2222:00发农者：吴炳杰1170人已访问肩关节疼痛是脑卒中后偏瘫患者■的重要并发症之一，发病率约在21%-72%,-般在卒中后2-3个月内发生。肩痛患者•的肱二头肌和冈上肌肌腱会存在压痛，肩痛不仅在静止位时存徃，而代徃迹行被动活动时也存在疼痛，多在用关节外旋、外展时疼痛明显。用痛严車影响卒中的预后，町引起患者严重抑郁影响夜间睡眠，妨碍口常生活护理，降低口常功能活动如迸食、穿衣、洗漱、活动等，导致行动和转移困难等。肩痛的预防、早期诊断和早期治疗非常重要，可以明显改善偏瘫患者的生活质量。1•肩痛的病因及机

2、制偏瘫后启痛的病因目前尚有争论，可能有以下几个原因：1.1肩关节半脱位通常所描述的肩关节半脱位是指孟肱关节脱位，是脑卒中后常见的合并症也是产生卒中后肩痛的主要原因,其发生率占60%一80%,Paci发现93%的严重瘫痪的患者伴随轻度或重度的启病和启关节半脱位，多数出现在发病后3个月Z内。Rajiv等通过MRI研究对患者患侧启部进行影像学检查，发现60%的患者存在启关节力线不良.Bender认为肩关节半脱位导致丿〃臼明显角度改变。方关节半脱位多在偏瘫的弛缓期出现，在弛缓期由于患者•肩关节周I韦I肌肉（主耍为三角肌和冈上肌）张力降低和肌肉瘫痪以及木体感觉损害，导致对肩

3、关节的牵拉机制丧失，肩部缺少肌肉的支撐,以及患者•坐位或油位时存在患侧上肢的贡力影响，对肩关节囊、喙胧韧带和周围软组织过度牵拉,使肱骨头从启关节盂中半脱位而出，用关节囊存在丰富的神经感受器，受刺激而引起启痛。Jil关节触诊和X线检查可冇效确诊启关节半脱位.Zorowitz发现启关节半脱位和间存在显著相关性，并证明肱二头肌肌腱间存在粘连引起川痛,川关节半脱位也可引起牵拉性损伤和臂丛损伤1.2异常的肌张力不正常的肌张力（痉挛或软瘫）已经被认为是卒屮后肩痛的发病因素Z—，冇研究显示85%的偏瘫病人在痉挛期出现川痛,18%的病人在迟缓期出现川痛。偏瘫后随意运动明显减少的病

4、人在早期经常会出现肩关节结构排列错乱或脱位，弛缓期时对肩关节内的肱骨头起支撐作川的冈上肌和三角肌肌张力丧失，导致肱骨头向下和外侧的半脱位，起支撑作用的仅有关节囊，肩关节的关节囊非常薄弱，仅包含2层纤维,，内部的滑膜层血管丰富，但神经支配少，对疼痛不敏感，但对冷热敏感.外侧为纤维层，神经丰富，但血管支配少，对牵拉疼痛敏感，斜方肌、菱形肌、前锯状肌的瘫痪导致肩胛骨凹陷、前突、向下旋转，随后产生肩关节半脱位产生肩痛。???Chae等认为在弛缓期对关节囊的牵拉的增加易•丁•造成对关节囊的不可逆性损伤产生肩痛？。痉挛期出现屈肌共同运动模式并伴有屈曲性痉挛，农现为肩胛骨的后缩

5、和下旋肩关节的内旋和内收。肩胛下肌、.胸人肌肌张力增高使肱骨内旋屈肌模式进一步促迹旋前肌群（旋前方肌旋前I员I肌挠侧腕屈肌）的痉挛，菱形肌的痉挛导致启胛骨凹陷、向下旋转，背阔肌的痉挛导致了肱骨的内收、伸展、内旋。肱二头肌痉挛进一步促进肱骨头凹陷和肘关节屈曲，从而影响了盂肱关节外展时所必需的正常肩胛骨与肱骨的协调活动，痉挛肌肉附着的骨膜部位受到持续的牵拉，而此时乂缺乏反射性肌肉活动，引起肩痛。1.3患肢的不恰当的体位保持和处理卒中后病人的早期活动主要依赖于护士、治疗师、医生、辅助性工作人员及家庭成员，对于对病人的患肢处理不当造成的创伤是导致启痛的一个主要原因。对患者

6、患侧上肢的不当牵拉和进行肢体的被动活动、体位转换及转移等训练时，如果没冇遵循上肢的启胧节律，则易造成启关节损伤。多次反复的损伤可导致启部的出血、渗出及无菌性炎性反应。导致偏瘫穴痛。Lindgren等研究了卒中后病人的启痛的患病率和相关因素，在卒中后放初6个月63%的病人出现偏瘫后川痛,需要转移帮助的病人更易于出现肩痛。Kumar等分析了接受3种不同康复训练方法的病人的肩痛的发生率,曲治疗师进行运动训练，便川装有滑轮的椭関形滑板进行训练，使用吊在头上的滑轮进行训练，发现病人使用吊在头上的滑轮进行训练冇最高的肩痛发生率，认为应避免使用M在头上的滑轮进行训练，被动活动的

7、范围应被保持在不引起疼痛的范围。Dromerick等认为当被动活动范围减少时,43%的病人的启痛会减退。Gamble等报道，在卒中后第-周没冇进行正确的康复训练的病人肩痛的发生率会增加.1・4肩手综合征乂称反射性交感神经营养不良综合征，发病率约20%,常发生在卒中后3个月内.被认为是偏瘫方痛的主要原因。其发生与脑卒中患者早期不正确的运动模式导致肩、腕关节损伤上肢体液回流受阻以及中枢神经损伤后血管运动功能障碍等有关。中枢神经损伤后血管运动功能障碍主要机制为:大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动屮枢损害,引起患肢交感神经兴奋性増高及血管痉挛性反应，产生局部组织营养

8、障碍,导致