卒中肩痛的原因及管理

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1、山西医学科学院山西大医院梁英卒中肩痛的原因与患者的整体管理山西大医院康复医学科梁英主要内容卒中患者肩痛概述1肩关节解剖生物力学特点2卒中患者肩痛原因3卒中肩痛患者的整体管理4卒中肩痛概述脑血管病的患病率高，致残率高，对社会、经济、患者自身日常生活能力各方面都有影响近年来在脑血管病急性期的分子机制研究及药物治疗都有较大进步，但关于肩痛的预防和管理尚未引起足够重视34%-84%（GambleGE，PolinDC）常在卒中后1周至1月发病（台，连倚南）与住院时间延长、上肢无力、上肢恢复差、ADL和低出院率密切相关治疗困难，预防胜于治疗！一、卒中肩痛概述肩是非常灵活的关节，必须

2、有非常大的关节活动度才能带动手到达适当的位置，完成无数的日常生活活动从生物力学讲，肩牺牲了其稳定性以利于其灵活性肩由7个关节组成：盂肱关节喙肱关节肩锁关节肩肋关节胸锁关节肋胸关节肋椎关节一、卒中肩痛概述患者因为肩痛分散注意力，不能集中精力学习新的技能，难以重新获得穿衣、洗漱、床上翻身等日常生活活动的独立一、卒中肩痛概述对于肩胛骨和上肢肌肉瘫痪或张力异常的偏瘫患者，未经认真的专业的治疗或处置，尤其在急性期，很容易发生肩痛和活动受限肩痛是可以预防并非不可避免的中风并发症Roper（1982）所述：“肩痛是全面康复的主要障碍，因为肩内收内旋，使患者不愿意使用患侧的手臂，甚至不能

3、参加行走训练”坐位与站立的平衡反应受到影响，患者害怕单独完成需要他完成的活动。久之，心情压抑，并形成恶性循环一、卒中肩痛概述肩痛本身抑制肌肉活动，在有持续疼痛的情况下很难刺激患臂进行主动活动，以致产生对肌肉活动的神经抑制反应（Guymer，1988）因为有这么多不利影响，所以在整个康复过程中应该保证优先对肩进行正确的治疗骨性结构基础：盂肱关节正面观骨性结构基础：盂肱关节背面观肩峰肩胛冈肩峰喙突大结节小结节二、肩关节解剖及生物力学特点肌肉结构基础肩胛下肌：起自肩胛下窝，止于肱骨小结节冈上肌：起自冈上窝，止于肱骨大结节上部冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结节中部小圆肌：起自肩胛

4、骨外侧缘上2/3的背侧，止于肱骨大结节的下部四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构二、肩关节解剖及生物力学特点韧带结构基础：喙肩韧带韧带结构基础：喙肩韧带二、肩关节解剖及生物力学特点滑膜囊基础二、肩关节解剖及生物力学特点冈上肌冈下肌肩胛下肌大结节二头肌腱二、肩关节解剖及生物力学特点肩峰、喙肩韧带、喙突组成喙肩弓，可以从上方保护肩关节肩袖位于喙肩弓和肱骨头这两个硬性结构之间，其深面为关节囊，浅面为肩峰下滑囊影响肩关节稳定性的因素之一：两对力偶冠状面力偶：三角肌、冈上肌、小圆肌、大圆肌组成一对力偶，以平衡肩关节的外展与内收，把肱骨头包容在关节盂形成的槽中二、肩关节解

5、剖及生物力学特点水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和后方的冈下肌围绕着肱骨头形成一对力偶，以平衡肩关节内外旋，肩胛下肌和冈下肌压缩可以把肱骨头包容在关节窝的中央二、肩关节解剖及生物力学特点影响肩关节稳定性的因素之二：肩胛骨稳定性上提肩胛冈下降肩胛冈内收肩胛冈上斜方肌中斜方肌下斜方肌前锯肌上斜方肌过度激活，中、下斜方肌和前锯肌控制能力变弱二、肩关节解剖及生物力学特点肩胛骨紧贴胸壁肩胛下角外旋二、肩关节解剖及生物力学特点正常肩的活动机制—正常站立时，上肢放在体侧时，肩胛骨和肱骨均处于0°位置，当上肢外展时，肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2：1—肌张力正常时，整个运动模式平稳有规律

6、地进行，如果没有肩胛骨的旋转，上肢不能完成外展或举过头顶三、卒中肩的问题---肩关节半脱位1243肩关节半脱位本身并不疼痛，但极易受损伤肩关节半脱位非常普遍尤其在软瘫期人们常错误地认为肩关节半脱位是由肩痛引起的在卒中后早期，患者开始坐或站而抗重力时，肩关节半脱位自然发生三、卒中肩的问题---肩关节半脱位半脱位评估：在肩峰和肱骨头之间可触及一间隙触诊是评价肩关节半脱位的可靠手段，在肩峰与肱骨头上缘之间触及大于半指的间隙即可诊断。（Hall等）肩关节半脱位的分类—下方半脱位：患侧上肢悬垂于体侧，丧失了被动肩关节锁定机制，而且从反射或相关肌肉的随意活动中得到的支持也丧失—表现为

7、肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜—从后面观察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显，较键侧低，肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛骨三、卒中肩的问题---肩关节半脱位—前方半脱位：肱骨过分伸展和内旋，肱骨头相对关节盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后三、卒中肩的问题---肩关节半脱位上方半脱位：—神经系统损伤后，神经张力增高，颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提。—关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫