成社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)

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1、成⼈社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是世界范围内发病率和病死率最⾼的疾病之⼀，是呼吸系统常见病、多发病。CAP基层诊治指南的更新将是⼀个动态的过程，需要不同等级医疗机构联动，开展CAP相关基础和临床研究，提供更充分可靠的临床证据，制定有中国特⾊、符合中国国情的最佳实践（bestpractice）指南以指导基层CAP诊治。⼀、概述（⼀）定义成⼈社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）指在医院外罹

2、患的肺实质（含肺泡壁，即⼴义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在⼊院后于潜伏期内发病的肺炎。（⼆）流⾏病学CAP是全球第六⼤死因，在全球所有年龄组都有较⾼的发病率和死亡率，是医疗卫⽣资源的主要负担之⼀。欧洲及北美国家成⼈CAP的发病率为（5-11）·1000⼈-1·年-1。中国⽬前仅有CAP年龄构成⽐的数据，尚⽆成⼈CAP的发病率数据。2013年⼀项国内研究结果显⽰，16585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3％）及>65岁（28.7％）⼈群的构成⽐远⾼于26～45岁青壮年（9.2％）。CAP的病死

3、率随患者年龄增加⽽升⾼，其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下⼈群的死亡率为32.07/10万，25～39岁⼈群的死亡率<1/10万，65～69岁⼈群的死亡率为23.55/10万，>85岁⼈群的死亡率⾼达864.17/10万。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发⽣变迁。⽬前国内多项成⼈CAP流⾏病学调查结果显⽰，肺炎⽀原体和肺炎链球菌是我国成⼈CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜⾎杆菌、肺炎⾐原体、肺炎克雷伯

4、菌及⾦黄⾊葡萄球菌，⽽铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见。我国社区获得性耐甲氧西林⾦黄⾊葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量⼉童及青少年病例报道。对于特殊⼈群如⾼龄或存在基础疾病的患者（如充⾎性⼼⼒衰竭、⼼脑⾎管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及⼤肠埃希菌等⾰兰阴性菌更加常见。我国某些地区研究显⽰，肺炎链球菌对⼤环内酯类药物的耐药率为63.2％～75.4％，对⼜服青霉素的耐药率达24.5％～36.5％，对⼆代头孢菌素的耐药率为39.9％～50.7％，但对注射⽤青霉素和三代头孢菌素的耐药率

5、较低（分别为1.9％和13.4％）；肺炎⽀原体对红霉素的耐药率达58.9％～71.7％，对阿奇霉素的耐药率为54.9％～60.4％。近期发表的⼏项多中⼼研究结果显⽰，我国成⼈CAP患者中病毒检出率为15.0％～34.9％，流感病毒占⾸位，其他病毒包括副流感病毒、⿐病毒、腺病毒、⼈偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8％～65.7％可合并细菌或⾮典型病原体感染。⼆、发病机制（⼀）病理⽣理学肺炎是病原体⼊侵肺实质并在肺实质中过度⽣长超出宿主的防御能⼒导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发⽣和严重程度主要由病原

6、体因素（毒⼒、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的。导致CAP的致病微⽣物因多个因素⽽有所不同，这些因素包括地⽅流⾏病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上⽓道中的微⽣物可能通过微量吸⼊进⼊下⽓道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对⽆菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微⽣物毒性较强或者量较⼤。免疫应答受损（如HIV感染或⾼龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性⼤⼤提⾼。病原体可能会通过下列途径引起CAP：⼜咽分泌物误

7、吸到⽓管内是病原体通过⽓管进⼊下呼吸道的主要途径；⽓溶胶吸⼊是年轻健康患者患病毒性肺炎和⾮典型肺炎的常见途径；肺外感染部位的⾎源传播（例如右⼼感染性⼼内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。（⼆）病理学**1.⼤叶性病变：**以叶间胸膜为界，病变局限于叶、段。炎症过程分4期，即充⾎期、红⾊肝变期、灰⾊肝变期和消散期。**2.⼩叶性病变：**表现为⼀个或多个肺⼩叶实变。因为渗出物（分泌物）重⼒作⽤，病变通常在肺底部或后部。病变界限不清楚，呈现较⼲的颗粒状，灰红⾊或黄⾊。有时病变

8、影响整个肺⼩叶，⽽间隔的另⼀侧肺组织完全正常。组织学上见化脓性中性粒细胞渗出物充满⽀⽓管、细⽀⽓管和毗邻肺泡。常见病原体为葡萄球菌、链球菌、流感嗜⾎杆菌、铜绿假单胞菌和⼤肠杆菌。**3.间质性病变：**病灶呈斑⽚状或弥漫性，单侧或双侧性分布。⾁眼观肺实质呈现红⾊和充⾎，⽆明显实变，胸膜光滑，很少出现胸膜炎或胸腔渗液。镜下炎症过程累及肺间质（包括肺泡壁和⽀⽓管