94各系统普通X线检查诊断报告书写规范

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1、普通X线报告单帖写内容普通X线报告单是根据普通X线检查所得到的全部信息，结合病史体征和其他检查进行综合分析，提出诊断意见，供临床参考。它是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。目前国内尚无统一的普通X线报告单，各地区和各医院的报告单其大小和形式各不相同。尽管如此，其内容基木一致。一般情况下，一份规范的普通X线检杳报告单书写内容应包括•以下儿方面内容：（1）一般项目。包括姓名、年龄、性别、X线号、X线检查和报告日期、中请科室、门诊或住院号、病室和床号、和X线检查方法、投照部位、位置、照片张数、顺序等。以上项目应逐项详细完整填写。（2）描述部分。应在按一定顺序全面观察的基础上

2、，将X线检查所获得的全部信息，提取对诊断冇价值的部分，对检查内容作简明扼要的描述记录。①对描述内容分清主次，璽点突出,先异常后正常,先主要疾患后一般病变。病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征彖）、定量（数冃、大小）”。②应尽可能按一定顺序观察和描述，作到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。注意：对检查内容的观察要作到面面俱到，但报告书写除重点及界常征象外，只需“点到为至”，切忌处处长篇大论。③报告书写要做到字迹清楚、不涂改；语言精练、布局合理。这盂要帖写者冇一定的写作能力。④影像术语运用确切。词语一定要使用彩像术语，切忌使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。

3、⑤不仅描述界常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征彖；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须应描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。⑥复杳时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。⑦必要时绘以简图加以说明。将具冇特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一口了然。绘图的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘岀毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。（3）X线提示（X线诊断）。应在按全而观察的基础上，根据描述内

4、容，以X线表现为依据，结合有关的临床病史，症状，体征，其它检查，进行综合分析，逻辑推理，提出合乎客观的诊断意见。疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。X线表现典型，具有特征者为“肯定诊断”；临床表现典型，x线表现缺乏特征，可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”;临床和X线表现均无特征而难以结论的，可提出建议。如同一患者有儿种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位。如同一患者同时有儿种疾病，应把较严重的疾病放在首位。（4）提出建议。通过X线检查，如冇下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③不能明确诊断需进一步明确诊

5、断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议作进-•步作CT或支气管镜检査；④其他一些原因。（5）诊断医师签字。报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名。总之，一•张理想的X线报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言梢练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当。常用各系统普通X线检杳诊断报告书写规范普通X线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的某础，我们仍建议要对普通X线表现要作全面的描述与讨论。以下就普通X线常用各个系统诊断报告书写规范作一•描述，供同行参考。一、胸部X线报告书写规范1、观察范围:胸廓：对称性、有

6、无畸形、骨骼情况（肋骨及肋间距，胸椎、锁骨、肩胛骨等所见骨性结构）及软组织。纵隔：气管位置是否居屮，纵隔有无增宽，移位及有无肿块等。心脏及大血管：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。肺野：肺野透亮度是否正常，有无降低或增高，肺内血管纹理（走行，分布，粗细，边界清否），肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、范围、边缘、大小、数目、内部密度，有无空洞等等情况。肺门：位置、人小、形态结构、有无肿块等；肺门角测呆，右下肺动脉横径测量。横隔：位置、形态冇无改变，肋隔角与心膈角情况。胸膜：有无粘连，钙化等异常改变。需与透视相结合者，将透视所见详细记载。2、胸部X线报告范例：

7、例1.胸部后両位片示：双侧胸廓大致对称，双肺野透亮度如常，内未见异常密度影，肺纹理清晰、走行自然；肺门结构正常；心脏及人血管彩无异；纵隔形态正常，无移位；双膈光整，肋膈角清而锐利。胸片所示骨骼骨质未见界常，余（一）印彖诊断：胸部后前位片耒见界常例2.胸部正位片示：胸廓对称，肋间距等宽，气管居中，纵隔无增宽及移位，心脏及人血竹影无异。双肺野内未见异常密度影，肺纹理清晰，走行自然；肺门结构不大；；双膈顶光整，肋膈角清锐；余（一）印象诊断：心肺膈未见界常例3（推荐）.胸部后前位及左侧位片示：胸廓人致对称，气管居屮，纵隔无增宽及移位，