21恶性肿瘤的药物治疗-临床药物治疗学

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1、第二十一章恶性肿瘤的药物治疗学习要求1•掌握：抗恶性肿瘤谿物治疗的原则和方法，能结合已学知识和杳阅文献制订恶性肿瘤合理药物治疗方案。2.熟悉：常见抗恶性肿瘤药物分类、代表药物以及常见恶性肿瘤的化疗方案。3.了解：常见恶性肿瘤的分类、病因、发病机制以及临床表现。第一节概论恶性肿瘤是严重威胁人类健康的常见病、多发病，每年全世界的新发病例约为1090万，死亡病例约为670万，已经成为人类死亡的第一或第二位原因。从20世纪70年代、90年代与2006年初启动的2004-2005年全国第三次死因回顾抽样调查中恶性肿瘤死亡率的比较可见:①我国的恶性肿瘤死亡率屈于世界较高水平，与前

2、两次的调查结果相比，死亡率比20世纪70年代中期增加了83.1%,比20世纪90年代初期增加了22.5%。②恶性肿瘤是城市的首位死因，农村为第二位死因。③随着经济的发展和生活方式的变化，我国恶性肿瘤的发病趋势也在变化。食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率及其构成呈明显下降趋势。与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌死亡率及构成呈明显上升趋势，其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大，过去30年分别上升了465%和96%o④肺癌已经成为我国首位恶性肿瘤死亡原因(占全部恶性肿瘤死亡的22.7%)。恶性肿瘤发病机制是涉及多种因素多个步骤的病理过程，与一般的感染性疾病不同，肿瘤

3、的恶性表型是多种因素相互作用导致正常细胞恶变的结果。与肿瘤发病相关的因素依英来源、性质与作用方式不同，可分为内源性与外源性两大类。外源性因素来自外界环境，与自然环境和生活条件密切相关，包括化学因素、物理因素、致瘤性病毒、真菌因素等；内源性因素则包括机体的免疫状态、遗传素质、激素水平以及DNA损伤修复能力等。肿瘤确诊后，了解病变的范围或者分期很重要。肿瘤的组织学诊断是决定其治疗方式的重要因索。不同肿瘤的自然病程、进展方式和治疗的反应性差别很犬，对肿瘤进行仔细分期显得尤为重耍，由美国癌症协会(AJCC)与国际抗癌协会(UICC)提出的实体瘤TNM分期系统被广泛采用。在TN

4、M分期屮，T表示原发肿瘤，T。表示未见原发肿瘤，几表示原位癌，h、T?、A和T。表示递增的肿瘤大小和侵及范围，Tx表示没有最低限度的临床资料判断肿瘤大小。N表示区域淋巴结，N。表示无淋巴结转移，N,血、N】表示递增的区域淋巴结累及范围，汕表示邻区淋巳结有转移，Nx表示对区域淋巴结不能作出佔计。血表示无远处转移，表示有远处转移，Mx表示远处转移不能确定。准确的TNM分期有助于选择主要和辅助治疗方案，评估疗效和预后，各治疗中心之间的信息交流，人类肿瘤的持续研究等。T、N、M确定后就可以得出相应的总分期，即I期、II期、III期、IV期等。有时候也会与字母组合细分为IIa或

5、IIb等。I期的肿瘤通常是相对早期的肿瘤，冇着相对较好的预后，分期越高意味着肿瘤进展程度越高。目前恶性肿瘤尚无满意的防治措施，其治疗仍为手术切除、放射治疗、化学治疗和免疫治疗等方法相结合的综合治疗。手术切除和放射治疗都屈于局部治疗措施，目的在于清除或摧毁恶性肿瘤病灶。但恶性肿瘤还经常发牛经血道的远处转移，远处转移虽也可能是孤立的、局灶性的，但经常是多发的，因此还需进行全身治疗或称系统性治疗，而化学纱物治疗是主要的系统治疗方法。1.根洽性化疗(curativechemotherapy)根治性化疗是指单纯或主要通过细胞毒药物治愈肿瘤的治疗，用于化疗敏感性肿瘤或血液肿瘤，如

6、：急性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤、恶性葡萄胎、绒癌、睾丸精原细胞瘤等。根治性化疗以最大限度杀灭癌细胞为目标，即所谓完全杀灭(totalkill)o但多数常用的化疗约物杀灭肿瘤细胞遵循"一级动力学(firstorderkinetics)”规律，即一定量的约物，杀灭一定比率(而非固定数量)的癌细胞，因此需要多疗程才能杀灭尽可能多的癌细胞。根治性化疗一般包括诱导缓解、强化治疗和巩固治疗三个阶段，一般来说，缓解后的强化和巩固治疗阶段配合零级动力学规律的免疫治疗可提高治愈的可能性。1.辅助化疗(adjuvantchemotherapy)指在采取有效的局部治疗后，主要针对可能存在

7、的微转移灶，为防止复发转移而进行的化疗。辅助化疗对骨肉瘤、乳腺癌、结直肠癌等多种肿瘤已显示了效杲。2.新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy)指对临床表现为局限性肿瘤，可用局部治疗手段者，在手术或放疗前使用化疗。现已证实新辅助化疗对软组织肉瘤、肛管癌、膀胱癌、局部晚期乳腺癌、骨肉瘤、食管癌等患者有价值。3.姑息性化疗(palliativechemotherapy)是指对已失去手术和放疗吋机的晚期肿瘤，或肿瘤不能切除，或对放疗不敏感，为缓解症状和延长生存期所进行的化疗。如开始采用的化疗方案治疗失败，需换用其他方案化疗时,常称为挽救疗