失血性休克的麻醉病例讨论

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1、病例讨论马忠山，男，44岁，甘肃天祝人病史患者马忠山因“左上腹痛5天、伴胸闷、气短、腹胀3天”入院。患者于5个月前因酒后摔伤左腹部，因腹痛逐渐缓解未做进一步诊治。入院查体：痛苦面容，强迫坐位，呼吸急促。睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆，左上腹压痛、反跳痛，脾区叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，未见肠型及蠕动波。B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量积液诊断性腹穿抽出不凝血。术前诊断：闭合性腹部损伤脾破裂术前访视：患者痛苦面容，紫绀，强迫坐位，呼吸急促，睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆。ASA5级（E）辅助检查：ECG:窦性心动过

2、速119次／分，心电轴左偏，Ⅲ、AVF导联R波极小结合临床B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量积液胸部正位片及肺功能：因病重未做血常规(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14肝肾功电解质：总胆红素：38.0umol/l间接胆红素：31.5umol/l直接胆红素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa

3、+:133.4mmol/l术前用药：阿托品0.5mgim术前30分入手术室生命体征：HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%R≈40bpm麻醉前处置：镇静(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至90%预扩容,复方氯化钠300mlivgtt备吸引器预防误吸麻醉诱导Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加压给氧SPO2升至97%，气管内插管顺利，无返流误吸。麻醉维持Fentanyl0.2mg切皮时静脉推注Propofol及Refen

4、tanil持续泵入Vecuionium间断静脉推注手术术中剖腹探查，清除腹腔积血，探查见脾脏破裂，即行脾切除术、脾片移植术。血气分析（手术半小时后）PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:17.6mmol/lFiO2:90%麻醉管理：术中血流动力学平稳血氧饱和度维持在99-100%HR波动在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之间麻醉机辅助呼吸

5、12次/分，VT:500ml,FiO290%术中血流动力学情况术中出入量术中共出血约4000ml（含腹腔积血）术中尿量850ml术中使用血液回收机，共回收血液2100ml术中输入复方氯化钠1100ml，菲克血浓500ml，回输自体血1500ml。总入量3100ml麻醉恢复手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。简易呼吸器辅助呼吸（未接氧气袋）下送入麻醉恢复室，综合监护，呼吸机辅助呼吸，参数不变。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%。患者躁动，多次予以镇静处理

6、。转入ICU鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.ICU…入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。行床旁胸片两次。一次卧位，另一次半卧位，均提示双肺纹理多，左侧肋膈角见斑片状致密影，多系陈旧病灶；右侧肋膈角浅钝。印象：未见心肺明显活动性病变。胸外科会诊：考虑大创伤后ARDS.建议：1.控制液体入量，2.强心利尿，3.加强抗炎，4.保留气管插管并行呼吸机辅助呼吸。呼吸机治疗患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次数浮动于6-16次/分，氧浓度由高向低调（60—3

7、5%），每日2次血气分析。见下：各项化验指标动态列表血气分析动态列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606

8、271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hc