失血性休克的麻醉.ppt

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1、失血性休克患者的麻醉苏州大学附属第一医院麻醉科学生：沈英子失血性休克的早期诊断传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。失血性休克的早期诊断1、超声检查2、CT检查3、血常规、红细胞压积(Hct)：不推荐孤立地将1次Hct检测结果作为出血的评价指标。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。4、血乳酸及碱缺

2、失：早期敏感指标。大量输血定义：大量输血是指一次输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/(kg.min)。并发症：1.抗凝血功能障碍2.低温3.枸橼酸中毒和低钙血症4.高血钾5.微血栓和呼吸功能不全6.酸碱平衡失调7.血型交配困难8.携氧功能障碍等。输血指征参考标准一、红细胞（>14岁的成人标准）内科：◆Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性贫血患者◆Hb<70g/L或Hct<0.22，急性贫血患者◆Hb70~100g/，伴有：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>70岁高龄），代谢率增高（高热、严重

3、感染），严重缺氧（晕迷、各种休克），消化道活动性出血输血指征参考标准外科：◆Hb<70g/L或Hct<0.22，扩容后病情稳定◆Hb70~80g/L，择期手术前输血◆Hb70~100g/，伴有：急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），伤口创面伴持续性出血，DIC，心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、>65岁高龄），严重缺氧（持续晕迷、难以纠正的休克），代谢率增高（高热、严重感染）凝血功能的纠正对于大出血或出血伴凝血功能障碍的患者(PT或APTT>正常1.5倍),建议输新鲜冰冻血浆(FFP)治疗,初始剂量10～15ml/kg,可能需要追加剂量。如果血浆纤

4、维蛋白原浓度低于1g/L,伴明显出血,建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗。开始纤维蛋白原的剂量为3～4g或冷沉淀50mg/kg,大约相当70kg成人15～20单位。根据实验室纤维蛋白原检测结果指导再次用量。血小板的输注推荐输血小板将血小板计数维持在50×109/L(等级1C)。推荐将多发伤大出血或脑外伤患者血小板维持在100×109/L以上。推建初始剂量4～8单位浓缩血小板或1个单采血小板。纤溶亢进原发性纤溶亢进症时，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解，D-二聚体为阴性或不升高。继发性纤溶亢进症，如血栓性疾病、DIC等，由于疾病前期凝血机制增强，纤维蛋

5、白大量生成，继而引起纤溶亢进，因此D—二聚体阳性或显著升高。血浆D-二聚体这是纤维蛋白降解后的特异性产物，测定血浆D-二聚体可以判断纤维蛋白是否已经生成，从而为鉴别原发性和继发性纤溶亢进症提供重要依据。定性试验：阴性定量试验：<400μg/L。液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能减轻SIRS和减少MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）复苏液体包括天然胶体、

6、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。液体复苏指南心率<120次MAP>60mmHg神志清楚尿量>0.5ml/kg/h氧输送（>600ml）与氧消耗（>150ml）混合静脉氧饱和度(SvO2)（>65%）血乳酸<2mmol/L碱缺失>3mmol/L胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)液体复苏目标代谢性酸中毒补碱指标：PH＜7.15补碱原则：宁酸勿碱，少量分次成年人HCO3-正常平均值按24mmol/L计算：补碱公式可简化为：实际补给5%

7、（m/v）碳酸氢钠注射液（ml）=〔24-HCO3-测得值（mmol/L）〕×体重（kg）/3术后恢复转入中心ICU进一步治疗：输血、血透、抗感染、补液、抑酸、加强营养、维持水电解质平衡。