护理病历20131

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1、护理病历(-)入院评估表科别老年病科床号急3床入院日期2014.03.12发病节气小寒后姓名石连英性别女年龄64职业农民民族汉族文化程度初中婚姻状况（未婚、已婚、丧偶）已婚宗教信仰（有、无）无过敏史（无、有）无入院方式（步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他）平车入院诊断：中医中风西医1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2、高血压2级，极高危组主诉呼之不应、昏迷10天主要病情(发病原因+主症)患者子女共诉:入院前10天患者因“头昏2小时、呼之不应10分钟”送至弥勒县医院诊治，行相关检查诊断为:1、脑栓塞，左侧颈内动脉系统2

2、、高血压2级，极高危组。经住院治疗5天后患者病情无缓解，仍处于昏迷状态，患者家属签字出院自行回家。回家后未作特殊处理，给予鼻饲进食少量流质软食，今日患者在强刺激状态下能自行睁眼，家属为求进一步诊治，呼我院急救车送至我院就诊，急诊科以“脑栓塞、高血压”送入我科住院治疗。入院现症见:昏迷、不能语言，肢体不能活动，不能自行进食，留置鼻饲管通畅，留置尿管通畅，大便通畅。既往史(诊断+时间+治愈)有“高血压病”病史6年，平素病规律服用降压药，未监测血压，否认“糖尿病”、“慢性支气管炎”等疾病病史。否认“结核”、“伤寒”、等慢性

3、传染病病史。否认手术及外伤史。否认输血史及血制品使用史。否认食物及药物过敏史。一、生命体征：T36.8℃P100次／分R20次／分Bp150/70mmHg体重40kg二、四诊内容(一)望诊l神态（有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他）昏迷2面色（如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他）萎黄3形态（自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧，双下肢活动受限、其他半身不遂4皮肤（正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、其他）正常5舌象(1)舌质（淡红、淡白、红绛、紫暗、其他）淡红(2)舌苔（薄白、薄黄、黄厚、

4、燥裂、腐、腻、其他）薄白黄(二)闻诊l、语言（清楚、译音低微、失语、呻吟、其他）不能言语2、呼吸（如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗、其他）喘息气粗3、咳嗽（无、有、无痰、有痰-色白、黄、铁锈色、血痰；质-清稀、黏稠、其他）无4、嗅气味（无异味、有-臭、腥臭、酸臭、腐臭、其他）无异味(三)问诊l、饮食（正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他）留置胃管2、口渴（正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他）神志不清3、听力（正常、下降、耳聋、其他）神志不清4、视力（正常、下降、失明、其他）神志不清5、睡眠

5、（正常、难入寐、易醒、多梦、不寐、辅助用药、其他）昏迷6、大便（正常、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他）正常7、小便（正常、频数、癃闭、失禁、留置尿管、血尿、浑浊、其他）留置尿管8、嗜好（无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他）无特殊9、疼痛部位无性质无发作时间无10、月经：初潮14岁周期28经期暗红色中等量46绝经21年产4胎4(四)切诊l、脉象（正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他）浮2、脘腹（正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他）正常三、心里社会评估l、情志（平和、开朗、易怒、忧

6、郁、焦虑、恐惧、内向、其他）神志不清2、对疾病（了解、部份了解、不了解）部分了解（家属）3、家庭关系（和睦、紧张、其他）和睦4、经济状况（公费、医保、自费、其他）新农合5、自理能力（自理、需协助、不能自理）不能自理6、生活起居（合住、独居、其他）合住四、辨证1、病因：外感六淫（风、寒、署、湿、燥、火）风内伤七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）思饮食（不洁、不节）不节劳倦外伤其他劳倦2、病位：心、肝、脾、肺、肾、小肠、大肠、胆、胃、膀胱、经络、皮毛、筋骨心、肝、肾3、病性：风、寒、署、湿、燥、火、气滞、血瘀、痰饮、血虚、

7、阴虚、气虚、阳虚气滞4、证候属性风痰阻络(责任／当班)护士王赛伦护士长(上级护师)陈东昕审阅日期2014年03月13日护理病历(二)护理计划单科别老年病科床号急3床姓名石连英性别女年龄64岁诊断中风日期护理诊断预期目标护理措施效果评价日期护士签名上级护师签名2014.3,121.自理缺陷：与风痰阻络有关（1）.病人卧床期间生活需要得到满足。（1）卧床休息，做好洗漱，进食、大小便，个人卫生等生活护理。(2.)将病人常用的物品放在易拿之处。（3）为病人做治疗时注意保暖、避免不必要的暴露。（4）在病人恢复期坚持正确的功能锻

8、炼，以增强生活自理能力。B3.20王赛伦陈东昕2.清理呼吸道低效：与神志不清有关（1）保持病人呼吸道通畅。（1）病人平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。（2）遵医嘱给氧气吸入，以改善脑细胞的缺氧状态。（3）备好抢救用物备用。（4）观察病人的情况，若出现烦躁不安，面白肢冷，汗出淋漓，喉中痰鸣，呼吸急促，应考虑痰阻气道有窒息的危险，