急性胰腺炎的内科诊治进展

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1、急性胰腺炎内科诊治进展陈和平常见病因胆石症(包括胆道微结石)酒精高脂血症其他病因壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物ERCP术后十二指肠乳头旁憩室外伤性高钙血症腹部手术后胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌血管炎感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症)自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征)α1-抗胰蛋白酶缺乏症等经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称为特发性概况每年约10-46/100，000人患急性胰腺炎欧洲国家约2%住院患者为急性胰腺炎上海1988～1995年胰腺炎发病率18.6/10万75-85%为轻型胰腺炎，死亡率<1%15-2

2、5%为重型胰腺炎，死亡率10-30%诊断急性胰腺炎统一用语MAPSAP急性胰腺炎常规诊断注意点影响预后的因素病情程度(重症)及预后的判断定义急性胰腺炎(AP)：胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎：无明显器官功能障碍（MAP）对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎（SAP）重症急性胰腺炎(SAP)下列情况之一局部并发症(胰腺坏死假性囊肿胰腺脓肿）器官衰竭Ranson评分≥3APACHEⅡ≥8血淀粉酶－假阴性尚未升高或已恢复正常极重症急性胰腺炎极轻胰腺炎慢性胰腺炎的急性发作急性胰腺炎伴高甘油三酯血症CT：诊断AP最可靠的方法1.诊断与鉴别诊断2.急性

3、胰腺炎的严重程度分级3.诊断并发症病情程度及预后的判断血清标志物CT临床评分系统CRP极有价值的单实验室指标1.由肝脏合成的急性期蛋白，是组织损伤和炎症的非特意性标志物2.>150mg/L提示胰腺坏死,>250mg/L广泛坏死3.浓度峰值出现在发病后的36-42小时，在48小时时检测其准确性不低于某些评分系统CT评分系统CT表现得分A胰腺正常0B胰腺肿胀1C胰腺异常伴胰周改变2D单区液体聚积3E多区液体聚积4坏死范围得分无坏死0<1/321/3〜1/24>1/26CTSI(CTseverityindex)得分推荐以下患者进行CT检查临

4、床诊断SAPMAP治疗72h病情改善不明显临床症状改善后再次出现病情加重提示有并发症发生者AP评分系统APACHEⅡ、Ranson、Glasgow三者敏感性及特异性类似Ranson1974年版1979年版Age>55y>70yWBC>16×109/l>18×109/lBG>11mmol/L>12mmol/LLDH>350u/L>400u/LAST>250u/L>250u/LHct下降>10%>10%未纠正钙<2mmol/L<2mmol/LBUN上升>1mmol/L>0.4mmol/LPaO2<60mmHg忽略碱缺乏>4mmol/L>5

5、mmol/L液体丢失>6000ml>4000mlSAP的确诊具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8器官功能衰竭：呼吸衰竭氧分压≤60mmHg肾功能衰竭血清肌酐≥177μmol/L休克收缩压≤90mmHg消化道出血≥500ml/日严重电介质紊乱血钙≤1.87mmol/LCT分级为D、E治疗指导建议急性胰腺炎，尤其是急性重症胰腺炎应采取以内科治疗为主的综合治疗措施监护扩容血管活性药物纠正酸碱平衡紊乱降低组织耗氧抑制胰腺分泌抑制胰酶活性保护重

6、要器官控制炎症反应抗菌素应用支持治疗监护严密的生命体征、器官功能监测是影响急性胰腺炎预后的关键监护不力，对急性重症胰腺炎早期迹象缺乏重视，对疾病严重性估计不足，医患沟通不够，是引起医疗纠纷的原因对重症胰腺炎严格监护，轻症胰腺炎应注意监护，及时发现重症迹象临床监护内容一般监测血液动力学监测氧代谢监测呼吸功能监测影像学监测细菌等微生物学监测脑电图监测一般监护（8项）意识状态脑组织灌注胰性脑病肢体温度和色泽末梢灌注血压心率或脉率心率细速较血压下降更敏感，是SIRS的表现一般监护呼吸频率早于低氧血症ARDS尿量<25ml/小时比重肌酐清除率与

7、血肌酐浓度3小时肌酐清除率血常规SAP早期血液浓缩，血红蛋白/红细胞压积明显升高，后期因消耗而明显降低白细胞升高是SIRS严重性的指标，pt与DIC维持有效循环血容量对SAP的容量状态估计不足丢失至第三间隙的液体可达20%血容量容量复苏是循环支持的重要措施容量复苏早期每天补液量可能需要6–8升（中心静脉压）可以价格低廉的晶体液为主，补充适量的胶体液、维生素及微量元素血浆代用品、白蛋白等更利于恢复血容量容量复苏过量可加重ARDS等（天）容量复苏与液体正平衡液体正平衡胸腹压增高组织水肿缺氧MODS心功能障碍ACSARDSMOF心功能衰竭容

8、量复苏容量复苏液体平衡称？血管活性药物的应用合适的容量状态是应用血管活性药物的基础药物的选择以器官组织的灌注为标准血管活性药物的选择多巴胺可能加重SAP肠道和肾脏缺血肾上腺素增加耗氧，使组织缺氧加重首选去甲肾上腺素与多巴