医院等级评审标准解读(4)

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5、、设备配备：（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。（3）医师、护士接受6月上岗前培训。（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。2、质量管理制度：（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。（3）建立血液透析患者登记及病历管理。（4）建立与完善运行

6、数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。3、医院感染管理和监测：（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。（3）有医院感染紧急情况的处理预案。（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。4、血液透析机

7、与水处理设备：（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。5、透析液配制：（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III类医疗器械（透

8、析液和透析粉，编号6845-07）的标准。（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求6、透析器复用管理:不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进  第五部分医院管理员工培训1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。2、建立员工培训管理体系,分院部层