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1、从多国指南看尼莫地平(尼膜同)在防治认知功能障碍中的地位中国人民解放军总医院 王鲁宁 一、多国脑血管病与痴呆相关指南均强调痴呆的早期识别和预防 随着科学技术的发展以及人民生活水平的提高,人均寿命普遍延长,老年人已成为当今社会庞大的群体,老年期痴呆的患病率也随之增加。在老年期痴呆中,阿尔茨海默病和血管性痴呆是最常见的两种类型,根据不同统计资料,阿尔茨海默病约占所有痴呆的50%~70%,而血管性痴呆占10%~25%。 中国、日本、英国和美国等国家的社区调查研究表明,老年期痴呆的患病率随年龄增长呈上升趋势。至少在65~85岁的老
2、人中,老年期痴呆的患病率随年龄增大而增加,几乎是每增加5岁,其患病率就增加1倍。 我国目前老年期痴呆的患病人数约占全世界老年期痴呆患者的1/4。但与我国老年期痴呆患病率较高形成鲜明对比的是,这些患者的就诊率非常低。据初步研究,只有25%的中度痴呆患者、34%的重度痴呆患者会到医院就诊,提示绝大多数痴呆患者,尤其是轻度痴呆患者被忽视。 中国是脑血管病发病率最高的国家之一,卒中后认知功能障碍已成为影响老年人健康和生活质量的重要和常见原因,卒中后3个月大约有30%的患者发生痴呆,且部分患者症状严重。卒中不仅能直接引起认知功能障碍,而且即使是卒中
3、后认知功能未受影响的患者也有较高的痴呆发生危险。有研究发现,一次卒中发作会使痴呆发生的危险性增加4~12倍。因此对认知功能的影响是卒中非常重要的疾病后果。应该说,卒中后认知功能的康复至少是与躯体功能的康复具有同等重要的意义。 美国神经学会指出,对于痴呆病人的早期识别和诊断是病人应该享有的权利,所有神经科医生和家庭医生都应该熟悉并掌握所推荐的指南,为患者提供必要的诊断、治疗和帮助。 二、多国指南推荐尼莫地平可有效防治脑血管病患者认知功能障碍中国老年期痴呆防治指南(初稿)指出,日益增多的证据提示,过度钙内流是大脑皮质细胞死亡的一个可能机制,特
4、别在胆碱能缺损的老人往往有钙的代谢改变,在阿尔茨海默病患者中,也有证据提示钙的自身稳定性发生改变。因此钙通道阻滞剂是一大类提高认知功能的药物,其中尼莫地平系代表药。 尼莫地平是一种亲水性钙通道阻滞剂,容易透过血脑屏障,主要作用是与L-型钙通道结合,减少细胞膜钙离子通道开放数目,从而限制钙离子进入细胞。基础研究提示,抑制钙内流能保护神经元免受一系列损害的影响,表明尼莫地平具有神经保护潜能,特别是抵抗短暂缺血和缺氧的影响。在下丘脑、尾状核和大脑皮质特定区域,尼莫地平的结合位点数量众多,这对学习与记忆发挥重要作用。在神经元和脑血管细胞中也存在尼莫地平结
5、合位点,尼莫地平通过影响神经传导和脑血流而发挥作用。与其他钙通道阻滞剂不同的是,由于尼莫地平可直接作用于大脑局部血流的细小动脉平滑肌细胞,因此低剂量尼莫地平具有抗血管收缩和抗缺血效应。 国外亦有很多指南推荐尼莫地平用于认知功能障碍的治疗。如《澳大利亚痴呆的流行病学、对经济的影响以及积极的解决方案》中提出,尼莫地平可以用于治疗痴呆、脑血管疾病、混合性痴呆伴脑血管疾病等;在欧洲国家,医生将尼莫地平用于血管性认知功能障碍和痴呆的治疗,众多临床研究结果大多出自欧洲国家;《意大利卒中预防与管理指南》明确指出:推荐所有血压升高的患者降压治疗防止认知功能障碍的
6、发生,尼莫地平可以改善卒中患者的认知功能和临床总体印象;美国神经学会《痴呆治疗指南》中推荐尼莫地平用于治疗痴呆,30 mg,一天三次,可以改善记忆力缺陷,提高混合性痴呆患者的总体功能等。 三、尼莫地平防治认知功能障碍的最新循证医学证据 尼莫地平能获得多国指南推荐,是因其具有充分的循证医学证据。下面简要介绍两项最新的研究成果: 斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究:2005年3月Stroke杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、安慰剂对照方法,试验设计严谨,结果分析客观,是一项比较权威的改善卒中后认知功能障碍的试验。
7、 该研究入选242例皮质下血管性痴呆(依据ICD-10和CT诊断)患者,随机分至尼莫地平组(口服90 mg/d)或安慰剂组,采用双盲法,随访52周,观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分。 共有149例患者按治疗方案完成了试验(PP人群),在该人群中的统计结果显示,SCAG(Sandoz Clinical Assessment Geriatric)量表评分较基线恶化>5分的患者比例在尼莫地平组为13.8%(94例中恶化13例),在安慰剂组为23.6%(55例中恶化13例)。虽然未达统计学显著性,但尼莫地平组有改善的趋势。在意向性分析(IT
8、T,230例)人群中的结果相似。 无论ITT人群还是PP人群,尼莫地平组患者的词汇量改善显著优于安慰剂组
