消除胃静脉曲张的内镜硬化剂治疗进展

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1、第一届全国老年消化内镜和消化道疾病研讨会消除胃静脉曲张的内镜硬化剂治疗进展上海交通大学附属瑞金医院消化内科(200025)吴云林史诽各种原因引起的肝硬化门脉高压，均可导致食管和胃静脉曲张破裂大出血，临床死亡率高。食管静脉曲张可经硬化剂、皮圈结扎(EVL)术治疗，但胃静脉曲张尤其是瘤状静脉曲张无论是紧急止血治疗或消除瘤体均甚困难。经过多年的基础及临床研究，国内外的有关专业人员一致认为，胃静脉曲张出血首推组织黏合剂治疗，控制急性出血的有效率达90％以上⋯。门脉高压所致的胃静脉曲张与食管静脉曲张不同的是，后者经硬化剂、皮圈结扎多次治疗

2、后可获明显消退甚至完全消失。而门脉高压胃静脉曲张及其出血组织黏合剂治疗，无论是巨瘤状、树枝状、结节状或葡萄串状，虽经多次黏合剂注射治疗，静脉曲张仍然难以完全消退，这就为胃静脉曲张的再次出血及曲张静脉瘤的复发留下隐患。本文综合国内外有关消除门脉高压胃静脉曲张的硬化剂治疗这一尚存争议的问题，结合作者的临床认识，提出消除门脉高压胃静脉曲张的选择方案。门脉高压胃静脉曲张的临床特点胃静脉曲张破裂出血较之食管静脉曲张出血更为闪险，主要表现为大量呕血、黑便及出血性休克。临床上首先应用血管活性药物如生长抑素及其类似物奥曲肽、特利加压素等治疗以迅

3、速降低门脉压力，控制溃破的胃静脉曲张的急性喷血、涌血或活动性渗血。但一般认为门脉高压胃静脉曲张急性出血者药物治疗往往疗效欠佳。对贲门周围的胃静脉曲张出血，三腔二囊管填压止血大多能有效控制出血；而位于胃底、胃窦或十二指肠球部的静脉曲张破裂出血，往往止血无效，此时应及时采用黏合剂作紧急止血治疗眩’31。SaIin等认为内镜用硬化剂如乙氧硬化醇、十四烃基硫酸钠(STD)、纯酒精、乙醇胺油酸盐(EO)、鱼肝油酸钠等均具有对胃静脉曲张出血的紧急止血作用【4。】。胃静脉曲张破裂出血硬化剂治疗(GVS术)往往对小弯侧出血的胃静脉曲张作直视下硬

4、化剂注射止血治疗；亦可逆行倒镜作贲门旁或胃底部静脉曲张行硬化剂注射止血治疗。注射方法包括静脉曲张旁、静脉曲张内以及两者兼用的方法，但紧急止血治疗主要强调静脉曲张内直接注射适量硬化剂治疗。胃静脉曲张急性出血的内镜下硬化剂注射止血治疗较为困难，胃内多量积血常可遮盖胃静脉曲张及其破裂出血口，使内镜下视野不清。一般认为，巨瘤状胃静脉曲张破裂出血应选用黏合剂治疗；其他类型的胃静脉曲张一旦寻找到溃破出血灶，急诊内镜硬化剂止血治疗大多能成功止血H1。有关门脉高压胃静脉曲张出血者的前瞻性分析中，胃静脉曲张出血次数与食管静脉曲张出血次数相当(2．

5、14±1．03相比2．3±1．8)。就每年出血危险因素而言(总出血次数／首次出血与最近出血间的时间间隔)，食管静脉曲张高于胃静脉曲张(4．3±0．4相比2．0±0．6，P<0．01)。然而胃静脉曲张出血所需输血量明显高于食管静脉曲张出血(4．8±O．4相比2．9±0．3，P<0．01)【4】。以上资料提示胃静脉曲张出血较食管静脉曲张出血发生率较低，但出血更严重。紧急内镜检查中发现巨瘤状胃静脉曲张破裂出血的黏合剂注射治疗，由于黏合剂的快速固化及．19．第一届全国老年消化内镜和消化道疾病研讨会血管封堵作用，大多可获即时止血。应该强调

6、的是，胃静脉曲张特别是巨瘤状或葡萄串状者，由于压力高及血流量大，硬化剂注射使静脉瘤内压力骤增，拔针时常出现大量喷血或涌血现象，应引起足够重视。硬化剂治疗欲消除胃静脉曲张远较治疗食管静脉曲张困难，且硬化剂注射常可引起静脉曲张瘤体产生大溃疡，时可突发破裂大出血导致死亡。尤其是应用CT门脉血管造影术(CTportal锄百ographies，CTPA)证实，胃静脉曲张患者特别是孤立性胃静脉曲张者，大多存有与胃静脉曲张相通的胃肾血管分流道，丰富的血流往往导致破裂出血及死亡；因此认为内镜硬化剂注射治疗(EIS)时，硬化剂被胃静脉曲张丰富的血

7、流冲散，不仅可引起肺、肾等器官的异位栓塞，而且对闭塞和消除胃静脉曲张是无效的№副。多年来单纯应用硬化剂消除胃静脉曲张治疗少有系统研究，部分学者认为应列为禁忌。内镜乙醇胺油酸盐注射治疗胃静脉曲张曾一度认为经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一项有效控制门脉高压食管和胃静脉曲张破裂出血的治疗方法，尤其是对药物治疗和内镜治疗无效者是一种重要的补救措施，但Sanval等吟1的研究结果表明TIPS对伴有胃肾血管分流的胃静脉曲张的治疗是无效的。经静脉球囊封堵逆行栓塞术(B—RTo)至今也并无足够依据证明其对出血性胃静脉曲张的有效性¨们。So

8、ehendra等应用组织黏合剂氰丙烯酸盐(cyaIloacryalate)治疗出血性食管和胃静脉曲张破裂出血，研究提示其能闭塞胃静脉曲张，至今氰丙烯酸盐成为胃静脉曲张出血的首选治疗u1．12。。但Yan—Mei等发现内镜下胃静脉曲张内直接注射氰丙烯酸盐因大量黏合