[精品]临床肺动脉栓塞的鉴别诊断与治疗

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1、临床肺动脉栓塞的鉴别诊断与治疗临床肺动脉栓塞的鉴别诊断与治疗［摘要］肺动脉栓塞（pulmonaryembolismPE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉及分支引起肺循环障碍的一种临床综合征。PE临床表现多样，J1缺乏特异性，漏诊、延诊及误诊率极高。若未及时诊治，病死率较高，所以PE的早期诊断和及时治疗至关重要。本文对肺动脉栓塞病进行分析诊治。［关键词］肺动脉栓塞；诊断；治疗1肺动脉栓塞患者的诊治分析（1）临床症状及体征：患者发病时间、临床症状及体征多样，缺乏特异性。典型的呼吸困难、胸痛及咯血“三联

2、征”患者，呼吸困难及气促，晕厥及晕厥先兆发作，咯血胸痛咳嗽，心动过速，肺部闻及干罗音，胸腔积液，存在深静脉血栓等病例。（2）辅助检查：患者动脉血气检查提示低氧血症（氧分压W60mmhg）；心电图特异性改变（SIQTITTIII）,右束支阻滞,胸前导连ST_T改变，心电图正常患者D_二聚体均〉500ug/l,平均2740.29；超声心动图异常发现（80%）,表现为右房室增大，肺动脉压力增高，肺动脉增宽，栓塞位于左或右肺动脉型（52%）,且可见7支亚段肺动脉栓塞，表现为细小肺动脉内的充盈缺损及突然截

3、断。CT显示右侧肺动脉栓塞发生率更高，下叶比上叶栓塞发生率更高。2肺动脉栓塞患者的鉴别诊断（1）呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等呼吸系统表现为主的患者多被诊断为其它的胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺不张、肺间质病等。（2）以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等循环系统表现为主的患者易被诊断为其它的心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、风湿性心脏病、先天性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、心肌炎、主动脉夹层等和内分泌疾病如甲状腺机能亢进。(3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被

4、诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管病、癫痫等。3肺动脉栓塞患者的治疗肺动脉栓塞的病死率为20%〜30%,如能得到及时诊断、止确治疗，病死率可以下降至8%以下。肺栓塞的治疗方法包括溶栓、抗凝、介入和手术治疗等。(-)溶栓治疗：1.脑卒中和急性心肌梗塞两者溶栓的目的不仅是溶解血栓，更重要的是挽救濒临坏死的脑组织和心肌组织。急性肺栓塞的溶栓的主要目的在于溶解血栓，开通血管。溶栓吋间窗为发病两周内，但溶栓吋间越早，疗效越佳。2.溶栓治疗的禁忌证：对有相对禁忌证的患者要考虑何种疾病是危及

5、患者生命的主要因素以及溶栓以后对患者的这些相对禁忌证会产生多大的影响，而且必须把握好溶栓的剂量和时机，这方面的工作仍需要大量的实践来完善。3.溶栓治疗的适应证：(1)栓塞面积超过2个肺叶血管者(2)合并休克或低血压(收缩压＜90mmIIg或血压下降$40mmIIg且持续15分钟以上)者(3)合并右心功能不全者(二)抗凝治疗：1.溶栓后序贯抗凝：不论应用何种溶栓药物，溶栓后常规应用抗凝治疗，多采用肝素和华法林。溶栓后即刻测定APTT,当APTT小于正常对照基础值的2.0倍时开始应用抗凝治疗。2•肺

6、栓塞的单纯抗凝治疗：适应证：在没有抗凝禁忌证的情况下对于有溶栓禁忌证、失去溶栓机会或没有溶栓适应证的肺栓塞患者进行单纯抗凝治疗；非大块肺栓塞冃没有血压下降者；慢性栓塞性肺动脉高压者；肺动脉血栓内膜剥脱术后。临床高度怀疑PE时但乂没有条件和时机进行确诊检查吋,可以进行单纯的抗凝治疗。（三）介入治疗肺动脉栓塞介入治疗主要包括以下几个方面：1.导管内溶栓：肺动脉内局部用药特别是小剂量吋可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，故现已多采用外周静脉给药方法。2.导丝引导下导管血栓捣碎术

7、：ThomasSR报告可用旋转猪尾导管进行碎栓。ZwaanM进行了一组体外实验包括4种装置：猪尾导管、clotbuster>Ilydrolyser导管以及改良的hydrolyser导管，结果发现在肺栓塞的治疗中，这4种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其它三种装置比较而言，它相对费吋、粉碎栓了的效果弱而且Miller积分也下降的不多。3•局部机械消散术：是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、

8、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓。（四）外科治疗：1.急性肺动脉栓塞的外科治疗：肺动脉血栓摘除术：早在1961年Cooley在体外循环下行肺动脉血栓摘除术就获得了成功。但直到现在，对于其适应证和手术时机的认识仍不统…。与慢性血栓栓塞性肺动脉高压不同，•般术中仅去除血栓，而不剥脱内膜。2•慢性血栓栓塞性肺动脉高压的外科治疗：手术适应证：©HYHA心功能III或IV级者②肺血管阻丿J>30kPa/L/S③肺动脉造影显示，病变起始于